2008年01月28日（月曜日）付朝日新聞社説より、
希望社会への提言（１４）―医療の平等を守り抜く知恵を
・ドラフト制をヒントに、医師を公的に配置
・運営を県単位にして、診療報酬を決める権限も◇
社会保障の各論として、まず崩壊が心配されている医療から考えたい。
「薬指だけなら１．２万ドル、中指は６万ドル。どっちにします？」。事故で指を２本切断した無保険者は手術に入る前、医者からこうたずねられる……
昨夏、米国の医療の実態を描いたマイケル・ムーア監督の「シッコ」は、日本でも大きな衝撃を与えた。
公的な医療保険は高齢者と低所得者に限られ、民間保険に入れないと無保険者になる。米国ならではの光景だ。
日本では、すべての人が職場や地域の公的医療保険に入る。いつでも、どこでも、だれでも医者に診てもらえる。「皆保険」は安心の基盤である。シッコの世界にしないよう、まず医療保険の財政を確かなものにする必要がある。
患者負担を除いた医療費は、高齢化で０６年度の約２８兆円から２５年度には４８兆円へ跳ね上がる、と試算されている。それをまかなうため、保険料と税金がともに１０兆円前後増える計算だ。
試算では、サラリーマンの月給にかかる保険料率は平均して約１ポイント上がる程度だが、自営業者や高齢者が入る国民健康保険は、いまでも保険料を払えない人が多く、限界に近い。患者負担を引き上げるのはもう難しかろう。皆保険を守るためには、保険料と患者負担の増加を極力抑え、そのぶん税金の投入を増やさざるを得ないのではないか。
社会保障を支えるためには消費税の増税も甘受し、今後は医療や介護に重点を置いて老後の安心を築いていこう、と私たちは提案した。医療は命の公平にかかわるだけに、優先していきたい。
もちろんムダもある。治療が済んでも入院を続けて福祉施設代わりにする。高齢者が必要以上に病院や診療所を回る。検査や薬が重複する。こんなムダを排していくことが同時に欠かせない。
医療保険の財政基盤が固まったとして、医療の現場は大丈夫か。そこが最近は怪しくなってきた。
病院から医師がいなくなっている。患者のたらい回しもよく起きる。このままでは産科や小児科だけでなく、外科や麻酔科も足りなくなる。近ごろ医師の不足や偏在が目にあまる。
医師は毎年４００００人ほど増えているが、人口１０００人当たりの医師は２人だ。このままいくと韓国やメキシコ、トルコにも抜かれ、先進国で最低になるともいう。先進国平均の３人まで引き上げるべきだ。医師の養成には１０年はかかる。早く取りかからなければならない。
医師が充足するまではどうするか。産科や小児科など、医師が足りない分野の報酬を優遇する。あるいは、医師の事務を代行する補助職を増やしたり、看護師も簡単な医療を分担できるようにしたりして、医師が医療に専念できる環境をつくることが大切だ。
そのうえで、診療科目の選択や医師の配置に対して、公的に関与する制度を設けるよう提案したい。
医師の専門分野が偏らぬよう、診療科ごとの養成人数に大枠を設ける。医師になってからは、一定期間、医師の少ない地域や病院で働くことを義務づける、というものだ。
配置を受ける時期は、研修時や一人前になったとき、中堅になって、といろいろありうるだろうが、義務を果たさなければ開業できないようにする。
医師は命を預かるかけがえのない仕事である。だから私立医大へもかなりの税金を投入している。収入が高く、社会的な地位も高い。たとえ公立病院に勤務していなくても、公的な職業だ。
自由に任せていては、医師の偏在は解消できない。社会の尊敬と期待にこたえて、このように一時期の義務を受け入れることはできない相談だろうか。
以上の制度ができたとき、医師を計画的に養成するのは中央政府の仕事だ。しかし、それ以後は思い切り分権を進め、地域政府にまかせるべきだ。
前述した配置も、都道府県が地元の病院や医学部、医師会、市町村などと相談しながら決める。医師の多い県から出してもらう必要も生じるだろう。
その際には、プロ野球のドラフト制度をヒントにしてみてはどうだろうか。新人だけでなく中堅の医師を含めて、医師不足の県が、医師の多い県から優先的に採用できるようにするのだ。
４月からは、７５歳以上の高齢者が入る県単位の高齢者医療制度が始まる。中小企業のサラリーマンが入る政府管掌健康保険は全国一本だったが、これも１０月から県ごとに運営される。市町村の国民健康保険や小さな健保組合も、県単位への統合を進めている。
したがって、医療の負担と給付を決めるのも県の仕事にするのが自然だ。
医療への診療報酬は政府の審議会で決めている。これを、政府が決めるのはその基準にとどめ、知事が最終的に決めるようにしたっていい。必要とされる医療は地域によってさまざまなので、地域の実情に合わせやすくなるだろう。
長野県は、予防に力を入れて高齢者の医療費を全国最低に抑えつつ、長生きを実現している。県が責任をもつことで、そんな工夫が広がるよう期待したい。
社説批評はもうウンザリなんですが、こういう物でも反論すべきところは反論しておかないと「黙認」とされる風潮がありますから嫌々触れます。
日本では、すべての人が職場や地域の公的医療保険に入る。いつでも、どこでも、だれでも医者に診てもらえる。「皆保険」は安心の基盤である。シッコの世界にしないよう、まず医療保険の財政を確かなものにする必要がある。
シッコを引き合いに出してアメリカ医療の影の部分を批判し、日本の皆保険制度の維持を主張しているところは評価します。評価はしますが社説は独特の皆保険制度の維持法を展開する事になります。
医師は毎年４００００人ほど増えているが、人口１０００人当たりの医師は２人だ。このままいくと韓国やメキシコ、トルコにも抜かれ、先進国で最低になるともいう。先進国平均の３人まで引き上げるべきだ。医師の養成には１０年はかかる。早く取りかからなければならない。
ここは誤植と考えますが、医師は毎年「４００００人」も増えていません。現在の毎年の医師誕生数は例の医師の需給に関する検討会報告書でも、
現状では、年間約7,700 人程度の新たな医師が誕生している。また、２年ごとに行われる医師・歯科医師・薬剤師調査では、7,000〜8,000人程度が増加していることから、退職などを差し引いた、医師の増加数は年間3,500〜4,000人程度と概算される。
年間7700人しか誕生しませんから、「４００００人」も増えようがありません。一桁間違えているようです。それでも増やす必要があることと、養成に時間がかかるので早急の対策が必要である事を主張しているのも評価します。
医師が充足するまではどうするか。産科や小児科など、医師が足りない分野の報酬を優遇する。あるいは、医師の事務を代行する補助職を増やしたり、看護師も簡単な医療を分担できるようにしたりして、医師が医療に専念できる環境をつくることが大切だ。
ここも基本的に悪くありません。不人気診療科への誘導に優遇措置のインセンティブを考えるのはどんな分野であっても基本中の基本です。もっともその前提として「余っている診療科」の存在が必要ですが、そこまで言及できないのを社説程度で期待するのは過剰かと考えます。また看護師が「簡単な医療を分担」としていますが、そのためにはそれだけのトレーニングもまた必要な事を補足しておく必要もあると思います。
ここまでは悪い主張ではありません。批判が集まっているのはこの後です。
診療科目の選択や医師の配置に対して、公的に関与する制度を設けるよう提案したい
医師強制配置法の主張と医師には一様に受け取られていますし、徴医制と受け取る向きもあります。
医師の専門分野が偏らぬよう、診療科ごとの養成人数に大枠を設ける。医師になってからは、一定期間、医師の少ない地域や病院で働くことを義務づける、というものだ。
折角前半の主張でインセンティブによる医師の誘導策を展開していたのに、一転して強制配置政策に変わっています。また憲法の
第18条 何人も、いかなる奴隷的拘束も受けない。又、犯罪に因る処罰の場合を除いては、その意に反する苦役に服させられない。
この規定と「一定期間、医師の少ない地域や病院で働くことを義務づける」が両立するかどうか大きな疑問です。
医師は命を預かるかけがえのない仕事である。だから私立医大へもかなりの税金を投入している。収入が高く、社会的な地位も高い。たとえ公立病院に勤務していなくても、公的な職業だ。
自由に任せていては、医師の偏在は解消できない。社会の尊敬と期待にこたえて、このように一時期の義務を受け入れることはできない相談だろうか。
医師養成に多額の税金が投じられている都市伝説について今朝の段階で根拠ある反論が出来ないのが無念ですが、賢明なる読者の方々に是非followを頂きたいところです。言えるのは医師養成に税金が投じられているのは間違いありませんが、他学部に比べ格段に多くではありません。さらに言えば医師養成に税金が投じられている云々を根拠にするなら、その応用範囲は広大になります。
「収入が高く、社会的な地位も高い」であるとか、「社会の尊敬と期待にこたえて」についての我田引水的な精神論、脳内妄想については既述の事としておきます。
前述した配置も、都道府県が地元の病院や医学部、医師会、市町村などと相談しながら決める。医師の多い県から出してもらう必要も生じるだろう。
強制配置法を前提にした話なので、そういうつもりで読まなければなりませんが、「医師の多い県」が誕生するのは何時と考えて論じているかが不明です。現在の医師増加数、医療需要の増大からすると早くとも30〜40年後ぐらいにならないと「医師の多い県」なるものは誕生しないかと考えます。これも医師の需給に関する検討会報告書からですが、
| 年 | 医師総数 | 人口10万人対医師数 | 医療施設での人口10万人対医師数 |
|---|---|---|---|
| 平成27年 | |||
| 平成37年 | |||
| 平成47年 |
場当たり的な医学部定員増加措置は行なわれていますが、増加分を全部足してもその到来は半年早まるだけです。
ちなみに去年の3月時点の厚労省の「医師の余っている県」への予算委員会での公式答弁です。
小池晃委員
厚く居る都道府県っていったい何県ですか？言ってください。
あるう〜もちろん基本的にですね西高東低といった徳島なんかが、今委員も言っておるとおりですとも、私どもはですね各県の中でも非常に厚いところと薄いところがある、そういうようなことで地域的な偏在がある！ということを申し上げているというわけでございます。
社説を書いている論説委員が何歳かは知りませんが、論説委員は一般にそんなに若くはありませんから、よほど長生きしないと「医師の多い県」など見ることはないかと考えます。論説委員はgood ideaと考えているかもしれませんが、
その際には、プロ野球のドラフト制度をヒントにしてみてはどうだろうか。新人だけでなく中堅の医師を含めて、医師不足の県が、医師の多い県から優先的に採用できるようにするのだ。
自分の寿命と競争みたいな先の話を論じる神経には苦笑を禁じ得ません。
医療の負担と給付を決めるのも県の仕事にするのが自然だ。
「自然だ」とスンナリ書いていますが、そうなれば県が変われば医療費が変わるのが当たり前の世界になります。現在でも自治体の助成措置により医療費の差はあります。これが県の財政力により大きく変わるのであれば、とくに高額の医療費を要するものは「安い県」に集中します。ここは患者の移動も強制的に制限される事と理解すればよろしいのでしょうか。
社説の主張は医師が自由な市民である限り、あちこちに矛盾や法との整合性に無理が生じるものですが、唯一社説の主張を実現させる方策はあります。診療科の割り振りを強制し、勤務地を強権をもって強制しても法的な問題が出ないようにするには、勤務医を全員国家公務員にしてしまう事です。
医師が国家公務員であれば社説の主張はスルスルと実現します。日本全国の病院は現在私立のものを含めすべて国有化とし、医師が勤務医として働くためには国からの配属命令を受ければ問題は解決します。なぜその点について触れないのか摩訶不思議です。
もっとも勤務医全員を国家公務員とすれば、医師は国家公務員として働きます。公務員として働く医師は公務員としての待遇と環境とモチベーションで働きます。考えただけでワクワクするような医療環境になりそうです。そりゃ、病院がすべてお役所仕事になるのですから、私も勤務医を辞めた事を後悔するかもしれません。
