2011.2.21付
これの判決文情報が入手出来たので（出典は判例タイムズ1372号）続編とさせて頂きます。前回の話については申し訳ありませんが基本的にリンク先をお読み下さい。前回のマスコミ情報では詳細が不明であった新生児の情報です。児はまず8/12に出産のためにb入院し、そこから8/13の13時頃にc病院に転院したとなっています。それでもって16：52に、
帝王切開により（胎児仮死のため），出生した（３７週未満である３４週６日の早産児）。出生体重は１８２４gであり（２５００g未満である低出生体重児），アプガースコアは１分後８点，５分後８点であった（呼吸，皮膚色−１）。未熟児で，羊水混濁が高度であり，気管内挿管，吸引，酸素投与，気管内洗浄が行われた。
どうもb病院では胎児仮死が疑われた（週数とか体重も関係あるかもしれません）ためにc病院に転院し、c病院でも猶予はならないとして緊急帝王切開になったと考えられます。関西医大への母体搬送の選択は為されていなかった様で、
なお，上記出産には，被告病院のＢ医師（以下「Ｂ医師」という。）が立ち会い，蘇生術を実施している。
新生児科医師が出張して分娩に立ち会ったようです。16：52に出産後、関西医大に着いたのが18：10となっています。
ここから問題のビリルビンが出てくるのですが、判決文にあるデータと経過を時系列で整理してみます。
| Date | Time | T.bil | D.bil | I.bil | pH | pCO2 | pO2 | other |
| 8/13 | 18：22 | * | * | * | 7.247 | 67.4 | 112.9 | BS 39 |
| 18：58 | 2.9 | 0.2 | 2.7 | * | * | * | TP 2.3、Alb 0.8、Plt 2.8 | |
| 20：19 | * | * | * | 7.256 | 65.8 | 95.9 | BS 70 | |
| 8/14 | 0：00 | 皮膚に黄色が認められた | ||||||
| 7：28 | 9.4 | * | * | 7.446 | 35.7 | 66.8 | BS 61 | |
| 8：51 | 9.2 | 0.8 | 8.4 | * | * | * | TP 2.4、Alb 0.7、Plt 6.1 | |
| 8/15 | 2：15 | 痙攣、眼球が一点を凝視、息こらえ、両側上肢が強直性、顔面怒責、痙攣は1〜数分間に1回、1〜2秒間持続。無呼吸なし、対光反射鈍、大泉門平坦 | ||||||
| 2：36 | 12.0 | * | * | * | * | * | * | |
| 3：00 | 光線療法開始 | |||||||
| 6：14 | 11.4 | 2.5 | 8.9 | * | * | * | * | |
| 9：22 | 12.0 | * | * | * | * | * | * | |
| 8/16 | 9：15 | 11.5 | * | * | * | * | * | * |
| 9：57 | 11.3 | 4.9 | 6.4 | * | * | * | * | |
| 8/17 | 7：57 | 10.0 | * | * | * | * | * | * |
| 9：29 | 9.4 | 5.3 | * | * | * | * | * | |
| 8/18 | 8：28 | 11.8 | * | * | * | * | * | * |
| 9：03 | 11.5 | 8.1 | 3.4 | * | * | * | * | |
その後の症状・経過なんですが、
(8) 原告Ｘ１の８月１９日以降，退院までにおける被告病院での診療経過等
(9) 原告Ｘ１のｄ病院及びｅ病院での診療経過等
- ア 原告Ｘ１は，８月１９日７時５７分，総ビリルビン値が８．９であり，同日９時０７分，総ビリルビン値が１２．２，直接ビリルビン値が８．５（間接ビリルビン値３．７）であった（乙Ａ１・８２，２・１４３頁）。
- イ 原告Ｘ１は，９月１日，オーバーラッピング手指が認められた（乙Ａ１・１３５頁）。
- ウ 原告Ｘ１は，９月２日，両上肢，手掌に緊張があり，掌握状態が持続していた。また，同日及び同月３日，左右ともモロー反射が認められた。（乙Ａ１・１３７，１３９，１４１頁）。
- エ 原告Ｘ１は，１０月４日，落陽現象があり，モロー反射が出なかった（乙Ａ１・１７４頁）。
- オ 原告Ｘ１は，１０月５日，ＡＢＲを受け，両側とも無反応であった（乙Ａ１・１７７，２９８，２９９頁）。
- カ 原告Ｘ１は，１０月１４日，先天異常の有無を調べる目的で，染色体検査（Ｇバンド検査）の検体採取を受けた。同月２９日報告に係る結果は，異常なしであった。（乙Ａ１・１８５，３０１〜３０３頁）
- キ 原告Ｘ１は，１０月２５日，全身状態が良好で安定していたため，経過観察することとなって，被告病院を退院した（乙Ａ１・１９３，２０３頁）。
MRIも含めた画像診断の結果ですが、
診察に当たったＦ医師（以下「Ｆ医師」という。）は，持参の同年３月１日撮影に係るMRI（前記ア）において，両側淡蒼球全体がＴ２強調像で高信号を呈しており，典型的な核黄疸の像であることなどから，高度難聴を合併したアテトーゼ型の脳性麻痺であると判断した。なお，同MRIにおいて，その他には，重度の脳性麻痺や言語発達の遅滞の原因となり得る所見は認められない。また，原告Ｘ１は，いまだ頸定がなかった。
核黄疸の診断が下されております。
構図的にはわりと単純で、
- 結果として核黄疸になっている
- 核黄疸が発症する前に光線療法を行なう機会があった
- 光線療法を行っていれば核黄疸は回避できたか（確率は高度の蓋然性）
もう一つ、回避の可能性、訴訟用語で言う因果関係ですが、これも議論のあるところかもしれませんが、後述しますが私はアリと判断します。ただし、私も新生児の最前線治療の経験は大昔レベルですから、最近の知見についての情報があれば大いに歓迎します。そいでもって、この後は光線療法を行うべきであったか否かに話を絞ります。ここについても、私の古い古い経験が元なので、新しい情報が出ていれば是非提供お願いします。
光線療法を行なう機会も一点に絞られます。8/14の7：28及び8：51のビリルビン値が出た時点の担当医の判断です。ここも当時の関西医大のNICUの慣行なのか、検査は2回がセットになっているようです。最初は速報をNICUに備え付けの検査でT.bilのみ行い、同時に検査室でD.bilなどを行っていると見ましたが、どうやらそうでないようです。と言うのも問題の/14の7：28及び8：51の担当医の判断にこうあります。
Ｂ医師は，総ビリルビン値が村田の基準を満たしていない，数値の低下が見られるなどと考え，光線療法の絶対的適応はないが，今後の経過で必要となり得ると判断し，Ｃ医師（以下「Ｃ医師」という。）に引き継いだ（ただし，Ｂ医師は，その後もしばらく診療を行っている。）。
エ Ｃ医師は，８月１４日１１時頃，原告Ｘ１を診察した。Ｃ医師は，原告Ｘ１の総ビリルビン値が，同日７時２８分に９．４，同日８時５１分に９．２と低下していること，可視黄疸がなかったことなどから，光線療法の適応はないと判断した。（乙Ａ１・４６頁）
読めばわかるように
-
総ビリルビン値が，同日７時２８分に９．４，同日８時５１分に９．２と低下していること
当時の関西医大の光線療法の適否は村田の基準となっています。有り難いことに、判決文に関西医大が当時（2004年）採用していた村田の基準がキッチリ書いてありましたので引用します。
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（注1）日齢、出生体重から基準線を超えたときに光線療法を開始する。
（注2）下記の核黄疸発症の危険因子がある場合には1段低い基準線を超えたときに光線療法を考慮する。
さてですが7：28はT.bil 9.4であり、8：51はT.bil 9.2です。村田の基準はグラフから読み取るようですが、日齢1の時点で出生時体重1824gでT.bil 8.0が光線療法の開始基準になります。7：28も8：51もまだ日齢0であり、グラフを見ればお判りのように、破線にはなっていますが光線療法開始基準はT.bil 8.0よりさらに低いと考えるのが常識です。
さらに呼吸窮迫は、出生時から2時間以上は確実に続いています。この呼吸窮迫状態がいつ改善したかは不明ですが、8/13 20：19までは確実に続いているです。8/14 8：51の時点では改善が確認されていますが、考え方として新生児黄疸を増悪させていたと取りたいところです。もう一つ、低蛋白血症は8/14 8：51の時点で確実に存在します。そうなると村田の基準では「1段低い基準線を超えたとき」に該当する状態とするのが妥当です。
であるならば、日齢1の光線療法適用基準はT.bil 5.0になります。ここで前回も触れましたが、光線療法の適用は積極的に行うのが原則です。適用基準以下でも基準に近ければ施行するのは現場的には珍しくも、なんとも無い話です。これは光線療法の害が非常に少ないのに較べて、核黄疸まではともかく交換輸血の適用基準に達するのを少しでも防ぎたいです。手間とリスクが桁違いだからです。あえて事実をまとめると、
- 生後14.5時間でT.bil 9.4、16時間で9.2である。
- 当時の村田の基準の日齢1日（生後24時間）の光線療法適用基準はT.bil 8.0である。
- 当時の村田の基準の「1段低い基準線」の適用条件のうち低蛋白血症は確実に満たしている。
- 当時の村田の基準の「1段低い基準線」の日齢1日の光線療法適用基準はT.bil 5.0である。
| 出生体重 | <24時間 | <48時間 |
| 光線/交輸 | 光線/交輸 | |
| <1000g | 4/8 | 5/10 |
| 1000-1249g | 5/10 | 6/12 |
| 1250-1499g | 6/10 | 7/12 |
| 1500-1999g | 7/12 | 8/15 |
| 2000-2299g | 8/12 | 10/18 |
| 2300-2499g | 9/12 | 12/18 |
| >2500g | 10/12 | 14/18 |
原告らは，村田の基準においては，出生当日である８月１３日が日齢０日，その翌日である同月１４日が日齢１日であると主張する。
これは強弁と言うより詭弁に聞こえます。新生児治療に従事する医師が主張するようなものとは思いにくいです（もっとも主張したのは医師ではなく代理人かもしれませんが･･･）。実はこの主張であっても実は厳しくて、日齢1日であっても出生児体重1824gの1日目時点のT.bilは8.0、2日目時点で10.0です。これに2004年当時の「1段低い基準線」が加われば、T.bli 7.0です。
わからんなぁ。当時の新生児医療とか、関西医大の新生児科内の見解とか治療方針で「可能な限り光線療法は回避する」でもあったんでしょうか。そうでも考えないと行わなかった理由が思いつかないと言うところです。まあ、日齢での適用は当時の関西医大NICUの慣行であったのかもしれません。
不運とは一番に核黄疸になられた患児であり、ついでに担当医です。と言うのは、それでもT.bilは9.4ないし9.2です。痙攣症状出現後の生後33.5時間後のT.bilでも12.0です。この時点であっても数値上は光線療法適用基準は満たしていても、交換輸血適用ラインに達するか達しないか程度です。こういう低濃度での核黄疸発症は非常に少ないからです。
私が従事したNICUでは村田の基準は使われていませんでした。当時の基準は手許から失われてしまったので、1991年に改訂されたものを参考までに示します。
| 出生体重 | <24時間 | <48時間 | <72時間 | <96時間 | <120時間 | >5日 |
| P/ET | P/ET | P/ET | P/ET | P/ET | P/ET | |
| <1000g | 5/8 | 6/10 | 6/12 | 8/12 | 8/15 | 10/15 |
| <1500g | 6/10 | 8/12 | 8/15 | 10/15 | 10/18 | 12/18 |
| <2500g | 8/10 | 10/15 | 12/18 | 15/20 | 15/20 | 15/20 |
| ≧2500ｇ | 10/12 | 12/18 | 15/20 | 18/22 | 18/25 | 18/25 |
これに加えてアンバウンド・ビリルビン（UB）の基準も併用され、
| 出生体重 | 光線療法 | 交換輸血 |
| <1500g | 0.3 | 0.8 |
| ≧1500g | 0.6 | 1.0 |
それほど大幅に変更されていなかったはずなのですが、もし私が担当であれば機械的に光線療法を行っているのは間違いありません。上述した通り、光線療法の適用は基準を超えれば無条件だからです。そいでもって核黄疸症状が出現したのは生後33.5時間ぐらいです。この表の基準であれば、生後24時間でも、48時間でも交換輸血のラインにさえ達していない事になるからです。
ただ判決文にもあったのですが、低濃度で新生児黄疸であっても核黄疸の発症の可能性は少ないですがありえます。そのため当時の村田の基準でも「1段低い基準線」の条件を設けていたと考えます。この低濃度の核黄疸発症因子として注目されたのがアンバウンド・ビリルビン（UB）だと当時教えられました。
研修のローテ程度の経験で半年しか従事していないので、エラそうな事が言える知識も経験もありませんが、私の覚えている限り、UBだけで光線療法にしろ、交換輸血に至った症例があった記憶がありません。確率としてはそれぐらい低いと思っています。今回はタマタマそういう状態だったと推測するぐらいしか、他に説明が思いつきません。
必要な部分を表にしておきます。
| Date | Time | T.bil | 時齢 |
| 8/13 | 16：52 | 出生 | 0：00 |
| 18：58 | 2.9 | 2：06 | |
| 8/14 | 7：28 | 9.4 | 14：36 |
| 8：51 | 9.2 | 15：59 | |
| 8/15 | 2：15 | 痙攣 | 33：23 |
| 2：36 | 12.0 | 33：34 |
今回の核黄疸は低濃度で発症しています。低濃度で発症する原因として、UB高値説を上げました。8/13に出生した児のT.bilチェックを翌朝に行ったのはまず妥当です。この時点までは高度の黄疸症状はなかったのは事実として良いかと思います。また合わせて他の中枢神経系の症状（核黄疸を疑わせる症状）もなかったとしても良いかと判断します。
8/14の時点のT.bilは、関西医大が当時用いていた村田の基準でも光線療法の適用を満たすのは上述した通りです。8/14の7：28の時点から光線療法を行っていれば18時間53分、8：51の時点なら17時間24分の光線療法を患児の痙攣発症までに行えた事になります。それだけの時間の光線療法を行っていれば、核黄疸発症を防げた可能性があるかと言われれば、あってもおかしくないと考えます。
もし判決が8/14の朝の時点で光線療法を行い、それでも核黄疸が発症したので交換輸血の必要を求めたり、8/14の朝の時点で交換輸血を求めたのであれば立派なJBMなります。しかし判決が求めたのは光線療法だけであり、判決通り光線療法を行っておれば核黄疸の発症を防げた可能性が高いも、「それは言い過ぎ」とも思いにくいところがあります。
どうしても担当医の判断が不可思議なんですが、なんとなく他の重症患者の処置に追いまくられて、この患児への対応が疎かになったぐらいは考えられます。患児は8/14朝の時点で、もっとも懸念された呼吸状態が改善しています。担当医の心理として、「とりあえずヤマは越えた」です。そこにもっと切羽詰った患者がいる、ないし運び込まれてくれば関心の順位が嫌でも低下するです。
あれって不思議なもので、潮の満ち退きののように、重症患者が来る時はなぜか殺到します。ちょうどそんな時期にあたり、T.bil値を軽視ないし失念してしまったです。だからと言って許されるものではありません。ただ潮が満ちる状態、つまり次から次に「これでもか」の手強い患者が運び込まれ、治療している方が死にそうになった記憶がふと甦ったので蛇足の感想として付け加えておきます。
この感想は判決とはまったく別次元の労働問題ですから、担当医を擁護するものとは無関係と御了解下さい。
