平成18(ワ)1394損害賠償請求事件・医療過誤が正式名称で、京都地方裁判所 第1民事部が担当し裁判長は井戸謙一氏、裁判官は土井文美氏、大川潤子氏となっています。全文で33ページと割り箸の半分以下ですがボリュームはあるので、頑張って読んでいきます。
まず事故の発端ですが、
亡Ｄ（昭和２２年７月６日生）は，平成１７年２月２１日（以下，特に断らない限り，日付のみ記載のものは，平成１７年２月のものである。）午後３時過ぎ，自らが運転していた２トントラックを上り坂に駐車する際，サイドブレーキを引くのを忘れ，降車後，同トラックが後方に動き始めたことに気付き，これを止めようとして，同トラック後部とその後方に駐車していた乗用車前部との間に挟まれ（以下「本件事故」という。），同日午後４時ころ，被告病院に救急搬入された。
亡Ｄとは死亡した患者でどうやら自損事故だったようです。次に病院搬送時の検査治療です。
亡Ｄは，被告病院救命救急科外来で，「左足関節開放性脱臼骨折」と診断された。亡Ｄは，被告病院搬入時，意識清明であり，頭頸部に異常なく，胸部に圧痛なく，呼吸音は左右差なく清であり，上肢の可動性は良好で，腹壁は平坦で軟らかく，腸管の蠕動音は正常で，骨盤の動揺はなく，直腸，前立腺，肛門括約筋，右下肢等に異常はなかった。
亡Ｄに対しては，胸腹部のＦＡＳＴ（心嚢，腹腔及び胸腔の液体貯留の検索を目的とした迅速簡易超音波検査法，以下「搬入時ＦＡＳＴ」という。），胸部正面仰臥位Ｘ線単純撮影（以下「搬入時胸部Ｘ線撮影」という。），腹部臥位，骨盤，足，膝関節等のＸ線単純撮影，１２誘導心電図検査（以下「第１回１２誘導心電図検査」という。）等が実施され，上記の胸部正面仰臥位単純撮影によって，左第６肋骨側胸部に骨折が認められた。
被告病院救急救命科医師は，速やかに左足関節の脱臼観血的整復術を実施する必要があると判断した。
救急科外来で行われた検査として、
- 搬入時ＦＡＳＴ
- 腹部臥位，骨盤，足，膝関節等のＸ線単純撮影
- １２誘導心電図検査
- 左足関節開放性脱臼骨折
- 左第６肋骨側胸部に骨折
| 時刻 | 部位 | 処置 |
| 18：10 | 背部痛 | 鎮痛剤 |
| 手術中 19：40〜23：50 |
左胸部痛 | 鎮痛剤 |
| 0：15 | 背部痛 | 自制内 |
| 0：30 | 左前胸部痛 | 自制内 |
| 2：20 | 足及び左腰の痛み 心窩部痛 |
ボルタレン坐薬 12誘導心電図 ガスター |
| 5：30 | 足の痛み | 鎮痛剤 |
| 6：00 | 心窩部痛 | ガスター |
2：20の心電図も異常な無しです。ただ6：00の時点の心窩部痛が改善しなかっために
午前６時４５分ころ，Ｅ医師を呼んだ。Ｅ医師は，淡々血性の血尿を認めたが，腹部エコーでは明らかな所見はみられず，亡Ｄのバイタルサインにも異常がなかった。Ｅ医師は，血液検査を指示するとともに，胸腹部の造影ＣＴ検査を実施することとした。
記事にあった朝の検査は6：45に決断され胸腹部の造影CTが選択されたことがわかります。検査の結果ですが、
同日午前７時１０分ころ，亡Ｄは出棟して本件造影ＣＴ検査を受けた。その結果，心嚢に血液が貯留していること及び左血胸があることが判明した。午前７時２８分に撮影されたＣＴ画像（乙Ａ３）によれば，心嚢液の厚みは１ｃｍ以上に及び，心嚢液中には，血腫若しくは凝血塊が存在することが読み取れた。
ここで初めて心嚢液の貯留と左血胸を発見することになります。時刻は7：28として良いかと思います。患者は7：40に帰室しています。ここから事態は急変します。
同日午前８時１０分ころ，亡Ｄにチアノーゼが生じたため，酸素吸入が開始された。血圧は１００ないし１１０台であった。心窩部痛及び腰痛は持続しており，鎮痛剤が投与された。同日午前８時２５分，亡Ｄについて，「血胸」「肋骨骨折」「心タンポナーデ」がそれぞれ病名登録された。
同日午前８時３０分ころ，胸腔に左トロッカーカテーテルが挿入された。その後，急に血圧が下がって測定不能となり，橈骨動脈の脈拍に触れることもできなくなり，意識レベルは，ジャパンコーマスケールで?−３（覚醒はしているが，自分の名前，生年月日が言えないレベル）の状態となった。
8：10にチアノーゼが出現、8：30には血圧の急激な低下と意識障害が出現しています。左のトロッカーは血胸対策と考えて良いかと思います。
同日午前８時５０分ころ，亡Ｄの呼吸は浅く，アンビューバッグによって人工呼吸が行われ，ブミネートポンピングがなされ，ドーパミン製剤（昇圧剤）及びアルブミン製剤（血液製剤）が投与され，気管内挿管が施行された。
同日午前８時５７分ころ，血圧は３０ないし４０台であり，頚動脈を触知できなかった。心臓マッサージが開始され，心臓マッサージを受けながら，亡Ｄは，手術室へ移動した。
ところで7：28に心嚢液の貯留と左血胸を発見した後、病院側が何をしていたかですが、
心嚢液貯留を確認したＥ医師は，被告病院心臓外科のＧ医師と協議し，心臓外科において開胸手術により心嚢液を排液することとした。そして，同病院心臓外科の医師は，インフォームドコンセントをするために，亡Ｄの家族に電話をかけて被告病院に呼び出したが，到着まで１時間程度を要するとの回答であったため，家族の到着を待って手術を開始することとした。
そして，手術室の確保，麻酔科，外科チーム等の人員確保，輸液及び輸血，各種検査の手配，心機能，循環動態並びに貯留心嚢液の量及び性状の確認等のための心エコー検査等，緊急手術実施に向けた諸準備を行い，午前８時３０分ころには，手術準備を整えたが，そのときに亡Ｄにショックが生じたのである。
7：28に心嚢液貯留を発見後、心臓外科医と協議し、手術準備にかかり、8：30にはスタンバイできていたことがわかります。もう一つ、患者家族は患者が病院入院後帰宅していた事もわかります。病院まで約1時間となってますから、8：30の急変時に病院に居合わせていたかどうかはわかりません。それとトロッカーですがこれは患者のショックに対する治療の一環として行なわれたのではなく、開胸手術の準備の一つとして行なわれたと考えて良さそうです。
ショック治療なんですが判決文を信じれば、
| 時刻 | 症状 | 処置 |
| 8：10 | チアノーゼ | 酸素投与 |
| 8：30頃 | * | トロッカー挿入 |
| 8：30後 | 血圧低下、意識障害 | * |
| 8：50 | 呼吸浅迫 | アンビュー呼吸 昇圧剤。血液製剤投与 気管内挿管 |
| 8：57 | 血圧30〜40 | 心臓マッサージ |
| 9：02 | * | 手術室入室 |
この経過から考えるとトロッカー挿入後も、ほんのしばらくは酸素投与程度で安定していたと考えることもできます。そうでないとICU内で20分間も急に血圧が下がったのに何もしていなかったことになります。もっともこの部分の記述は「争いの無い事実」であり、実際は8：30からショック治療は展開されていたが事実認定されていないとも考えられます。8：30にショックが起こり、9：02に手術室に入室するまでの間で、8：30〜8：50までの20分間に「放置された」が争点に浮上していない事を考えると、単に事実認定されなかったと考える方が妥当とかと考えます。
手術経過ですが、
亡Ｄは，同日午前９時２分に手術室に入室した。同日午前９時４分から午前１１時４８分までの間，被告病院心臓血管外科医師により，亡Ｄに対し，開胸（正中切開）による心タンポナーデ解除術が施行された（以下「本件開胸手術」という。）。
左第６ないし第８肋骨に１か所ずつ骨折があり，心臓には肋骨骨折によって生じた小骨片１本が刺さっており，左室心尖部に約３ｃｍの裂創があったが，出血は既に止まっていた。
心嚢切開により，心嚢内出血約４３０ミリリットルが排出された。また，トロッカーカテーテルによって，胸腔から３６０ミリリットルの血液が排出された。術前から心停止状態であったが，心タンポナーデが解除された後，自己心拍が再開した。心停止時間は約２０分間に及んだ。
要点と考えられるのは、
- 心臓には肋骨骨折によって生じた小骨片１本が刺さっており，左室心尖部に約３ｃｍの裂創があった
- 心嚢内出血約４３０ミリリットルが排出された。また，トロッカーカテーテルによって，胸腔から３６０ミリリットルの血液が排出された
- 心停止時間は約２０分間
亡Ｄは，本件開胸手術後，ＣＴ，脳波，ＡＢＲ検査（脳誘発電位検査）等を受け，「低酸素脳症による脳死」と診断された。心停止中に有効な脳血流が保たれておらず，低酸素脳症になったと考えられた。
その後，亡Ｄに対して脳保護のための低体温療法等の治療が続けられたが，平成１７年３月４日午前１０時４０分，亡Ｄは死亡した。
患者が受傷したのが2/21、手術が2/22、死亡が3/4ですから受傷から11日目、手術から10日目に死亡した事になります。
ここで原告側の主張をまとめてみます。
- 心嚢液を排液すべき時期はいつか
- 心嚢液貯留がある場合，心嚢液の増加傾向が認められた時点で，心嚢液排液を行うべきである。
- 本件では，２２日午前０時３０分までには，亡Ｄに心嚢液貯留が生じており，同日午前２時２０分には，心嚢液が増加しており，その後も時間の経過とともに心嚢液は増加していたものと考えられる。そうすると，２２日午前２時２０分以降，なるべく速やかに心嚢液の排液がなされるべきであった。
- 心嚢液貯留がある場合，心嚢液の増加傾向が認められた時点で，心嚢液排液を行うべきである。
- ２２日午前７時２８分ころの心嚢液の発見前に排液措置をとらなかったことについて，被告病院医師の過失の有無
- 被告病院医師は，２２日午前０時３０分，午前２時２０分，午前６時及び午前６時４５分に心エコー検査を実施すべき義務があり，２２日午前０
時３０分の心嚢液貯留，午前２時２０分及びその後の心嚢液の増加は，これらの時点で心エコー検査を行っていれば発見することができたのに，こ
れを怠ったため，被告病院医師は，心嚢液の貯留及び増加を把握できず，午前２時２０分ないしその後速やかに排液措置をとることができなかった。
- 上記各時点で心エコー検査を実施すべき義務があった理由は，次のとおりである。
- 本件のように，患者の胸郭に強力な鈍的外力が加わった場合，鈍的心損傷により心タンポナーデを発症する可能性があることに注意し，継続的に心エコー検査を実施し，心嚢液の貯留につき経過観察を行う必要がある。
- 搬入時胸部Ｘ線撮影において，肋骨骨折とともに心陰影の拡大が認められ，心拡大が生じているものと判断された。
- 第１回１２誘導心電図検査において，ＳＴの上昇がみられた。これは，心筋障害を疑わせる。第２回１２誘導心電図検査では，ＳＴの上昇幅が更に拡大していた。
- 心嚢液が溜まると心外膜が圧迫され，心窩部痛が起こることがあるところ，亡Ｄは，２１日被告病院への搬入時，左季肋部の痛みを訴え，２２日午前０時３０分には，左前胸部痛を訴え，同日午前２時２０分には心窩部痛を訴えていた。また，同日午前６時からは継続して心窩部痛を訴えていた。
- 亡Ｄの受傷経過や肋骨骨折があったことからすれば，被告病院医師は，胸部鈍的外傷への視点を持ち，全体の診療をどのように進めるかという計画的な診療計画を設定し，個別の診察結果を総合的に判断しつつ経過観察すべきであった。そして，ＳＴの上昇，心陰影の拡大，心窩部痛等の徴候に着目すれば，心嚢液貯留の可能性が認められるから，被告病院医師は，亡Ｄが左前胸部痛を訴えた２２日午前０時３０分の時点，亡Ｄが心窩部痛を訴え，第２回１２誘導心電図検査でＳＴの上昇幅の拡大が認められた２２日午前２時２０分の時点，一旦入眠した亡Ｄが再び心窩部痛を訴えた同日午前６時の時点，Ｅ医師が異変を感じて本件造影ＣＴ検査の実施を決めた同日午前６時４５分の時点でそれぞれ心エコー検査を実施して，心嚢液貯留の有無を確認するべきであった。
しかるに，被告病院医師は，胸部鈍的外傷の視点を持たず，上記各徴候を軽視して，上記各時点で心エコー検査をするべき義務に違反した。被告病院医師が胸部鈍的外傷の視点を持っていなかったことは，血液検査によってトロポニンなる蛋白の湧出，ＣＫ−ＭＢなる酵素の上昇をチェックしていないこと（心外傷や心筋損傷を判別するために最も鋭敏と言われている）にも現れている。
- 本件のように，患者の胸郭に強力な鈍的外力が加わった場合，鈍的心損傷により心タンポナーデを発症する可能性があることに注意し，継続的に心エコー検査を実施し，心嚢液の貯留につき経過観察を行う必要がある。
- 被告病院医師は，２２日午前０時３０分，午前２時２０分，午前６時及び午前６時４５分に心エコー検査を実施すべき義務があり，２２日午前０
- ２２日午前７時２８分ころの心嚢液の発見後，排液措置が遅れたことについて，被告病院医師の過失の有無
- ２２日午前７時２８分に胸部ＣＴ検査で亡Ｄに心嚢液貯留が認められたから，被告病院医師には，緊急に心嚢液の排液措置をとる義務があったのに，同医師はこれを怠った。
- 亡Ｄは，同日８時３０分過ぎにショックに陥ったが，その時点では，既に手術の準備はできていたから，被告病院医師には，直ちに心嚢液の排液措置をとる義務があったのに，同医師は，これを怠った。
- ２２日午前７時２８分に胸部ＣＴ検査で亡Ｄに心嚢液貯留が認められたから，被告病院医師には，緊急に心嚢液の排液措置をとる義務があったのに，同医師はこれを怠った。
- 被告病院医師の過失と亡Ｄの死亡との因果関係
- 被告病院医師が２２日午前０時３０分，午前２時２０分，午前６時，午前６時４５分に心エコー検査をしていれば，そのころまでに心嚢液の貯留及び増加を発見でき，排液措置をするべきとの正しい判断をすれば，速やかな措置によって，亡Ｄがショックに陥った午前８時３０分過ぎまでに心嚢液を排液することができ，亡Ｄを救命することができた。
- ２２日午前７時２８分に胸部ＣＴ検査で心嚢液貯留が認められた後，被告病院医師が即座に排液措置をとることを決定すれば，午前７時４３分ころには手術に着手できたから，亡Ｄを救命できた。
- ２２日午前８時３０分過ぎに亡Ｄがショックに陥った後，被告病院医師が直ちに手術に着手すれば，１０分程度で心嚢液を排液できたから，亡Ｄを救命できた。
- 被告病院医師が２２日午前０時３０分，午前２時２０分，午前６時，午前６時４５分に心エコー検査をしていれば，そのころまでに心嚢液の貯留及び増加を発見でき，排液措置をするべきとの正しい判断をすれば，速やかな措置によって，亡Ｄがショックに陥った午前８時３０分過ぎまでに心嚢液を排液することができ，亡Ｄを救命することができた。
午前８時３０分ころ，既に手術準備は整っていた。そのころ亡Ｄの左胸腔にトロッカーカテーテルが挿入された。その後，亡Ｄの血圧が急に低下し，亡Ｄはショック状態となった。被告病院医師は，直ちに開胸手術に着手するのではなく，第２の２(2)エ記載のように，人工呼吸，薬剤の投与，気管内挿管，心臓マッサージ等に時間を費し，ようやく午前９時２分に手術室に入室し，午前９時４分から開胸手術が実施された。
この部分の指摘を前提にして、
次に原告らは，午前８時３０分ころには手術の準備が整っていたから，午前８時３０分過ぎに亡Ｄがショックに陥った際，被告病院医師には，直ちに心嚢液の排液措置をとる義務があった旨主張するところ，なるほど，亡Ｄがショックに陥った時点において，その原因が心タンポナーデであることが明らかであり，心嚢液を排液して心タンポナーデを解除しなければショックから回復させるのは困難であるし，排液できればショックから回復することが十分期待できたというべきであるから，被告病院医師としては，何よりも優先して心嚢液の排液措置に取り組むべきであったというべきである。
この点は，証人Ｆも，排液措置を緊急にせざるを得ない旨供述しているところである（尋問調書46頁）。しかるに，被告病院医師は，人工呼吸，薬剤の投与，気管内挿管等に時間を費やして心嚢液の排液措置を後回しにした結果（しかも，被告病院医師がしたこれらの措置は功を奏せず，後記のとおり，午前８時５０分ころには亡Ｄは心停止に至った。），亡Ｄがショックに陥ってから排液措置に着手するまでに約３０分もの時間を費やしたのであって，これは，医療水準に応じた診療行為とは言い難く，過失という評価を免れないというべきである。
8：30頃にショックが起こっていたときにわかっていた情報として、
- 心嚢液の貯留、左血胸
- 手術室はスタンバイ状態
それなのに病院側は30分もの間
- 人工呼吸
- 薬剤の投与
- 気管内挿管等
-
被告病院医師がしたこれらの措置は功を奏せず，後記のとおり，午前８時５０分ころには亡Ｄは心停止に至った
-
医療水準に応じた診療行為とは言い難く
裁判所の判断の正しさを補強するものとしては、心停止状態で手術室に運ばれたにも関らず心嚢液の排除により心拍は回復しており、さらに心停止時間20分により低酸素脳症を引き起こしているのだから、ショックを起した時点で間髪を入れずに手術室に運び込むのが医師なら誰でも分かる正しい判断としているかと考えます。
そのうえで裁判所はより注意深く判断を重ねています。
- 心停止時間と蘇生率の関係については，３分間で５０％程度，１０分間を超えると殆ど零％に近くなることは，一般的な認識であるといってよいと思われる。そうすると，本件において，被告病院医師が亡Ｄにショックが発生したことを確認後，直ちに心嚢液の排液措置をとった場合に，午前８時５０分ないしその後数分以内に排液することができたかを検討しなければならない。
- 証拠〔証人Ｅ（38,39頁）〕によると，被告病院において，ＩＣＵから手術室に患者を移動させるために要する時間は，モニター等をつけた状態で安全を図って移動させる場合は少なくとも２０分，そうでなく，最短時間で運ぶのであっても５分程度は要することが認められる。
- そうすると，亡Ｄのショックを確認した後，被告病院医師が直ちに開胸手術を施行することを決めたとしても，その実施までに１０分程度は要したと考えられること，手術に着手してから心嚢液を排除するまで数分を要することを併せ考えると，午前８時５０分までに亡Ｄの自己心拍を再開させるのは困難であり，午前８時５０分以後，なお数分間を要したと考えられる。
こういう考察を加えた上で、
被告病院医師の上記過失がなかった場合，亡Ｄを救命できた高度の蓋然性を認めることはできない。しかし，心停止時間は現実の２０分間よりも短くて済んだことは明らかであるから，亡Ｄが死亡した平成１７年３月４日においてもなお生存していた相当程度の可能性はあるというべきである。
ちょっと話が煩雑なんですが、病院側の30分の過失がなくとも救命のための「高度の蓋然性」は認められないとしています。「高度の蓋然性」が求められなかったので過失はあったが因果関係は認められないとしています。しかし「高度の蓋然性」は認められなくとも「相当程度の可能性」は認定しています。「高度の蓋然性」と「相当程度の可能性」にどんな差があるか分からないのですが、「相当程度の可能性」がある時の考え方を提示しています。
疾病のため死亡した患者の診療に当たった医師の医療行為が，その過失により，当時の医療水準にかなったものでなかった場合において，その医療行為と患者の死亡との間の因果関係の存在は証明されないけれども，医療水準にかなった医療が行われていたならば，患者がその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性の存在が証明されるときは，医師は患者に対し，不法行為による損害を賠償する責任を負うものと解するのが相当である。（最高裁判所平成１２年９月２２日第二小法廷判決・民集５４巻７号２５７４頁参照）
よって，被告は，民法７１５条によって，亡Ｄが死亡の時点でなお生存していた相当程度の可能性を侵害されたことによって生じた損害を賠償する責任がある。
ここは私も勉強不足の判例があるようです。訴訟では因果関係の証明が無ければ責任は無いと単純に考えていましたが、因果関係の証明でよく使われる「高度の蓋然性」ではなく「相当程度の可能性」であっても
-
（医師は）不法行為による損害を賠償する責任を負うものと解するのが相当である。
被告病院医師の過失と亡Ｄの死亡との間に因果関係が認められないから，亡Ｄの死亡を前提とする亡Ｄの損害及び原告らの損害を認めることはできない。
損害賠償は認められないとまずしていますが、
しかしながら，亡Ｄは，死亡の時点でなお生存していた可能性を奪われたことにより精神的苦痛を被ったものと認められる。そして，その慰謝料の金額について検討する
損害賠償ではなく「相当程度の可能性」に対する慰謝料の認定と考えるのだと思います。
よって，原告らの本訴各請求は，原告Ａについて５５０万円，原告Ｂ及び同Ｃについて各２７５万円並びにこれらに対する不法行為による損害発生の日である平成１７年３月４日から支払済みまで，民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で正当として認容するべきであり，その余は失当として棄却するべきである。
そうそういつも質問にあるのでこれも付け加えておきます。
訴訟費用は，これを７分し，その６を原告らの負担とし，その余を被告の負担とする。
もともとの患者側の慰謝料、弁護士費用の請求ですが、
ウ慰謝料
(ア) 亡Ｄ ３０００万円
(イ) 原告Ａ ５００万円
(ウ) 原告Ｂ及び原告Ｃ 各２５０万円エ弁護士費用６９１万４５４７円
弁護士費用としては，アないしウの小計６９１４万５４７０円の１割が相当である。
弁護士費用は6/7が原告負担となっていますから、592万6778円が原告負担となり金利を別にすれば慰謝料との差し引きは507万3223円。医療から見れば問題点を含む裁判ですが、民事訴訟ビジネスからすればどんなものでしょうか。原告側の主張の勢いからすれば二審は展開されそうですから、一番儲かるのはやっぱり･･･ですね。
