長野シリーズ4・手続き問題

昨日は1回お休みしましたが、気を取り直して支援エントリーを書きます。残念ながら情報が限定されていますので今回がとりあえずの最終回です。次に書くとすれば事態が新たな展開を見せたと言う情報を頂けたらにしようと思います。そう言う訳でもう一度azuminese様から頂いた経緯を再掲します。

平成18年3月	前知事の方針に反対した前院長更迭
平成18年5月	前知事と意見を共有しているという現院長が成育医療センターより着任。いつでも誰でも受診できる病院をめざし、総合診療科、麻酔集中治療科を中心とした全人的な総合診療体制を構築すると宣言。その後、県議会でこども病院の治療方針の変更に関し、議論になった。
平成18年7月	現院長は小児救急開始のための病棟改築案を県に提出
平成18年8月	選挙で前知事落選
平成18年9月	8月の病棟改築案は棚上げにされ、新知事は議会での議論を踏まえ、「こども病院のありかたを考える会」を立ち上げ、考える会が提言をまとめるまで、診療方針の転換に関しては凍結するように現院長に指令
平成19年2月	管理者が医局会で4月から小児科医による小児救急体制を開始すると通告（この際に戦時体制という発言が飛び出しました）
平成19年3月	考える会が『こども病院は紹介患者を診療することを基本とする』という提言を知事に提出。

長野問題で焦点となり理論的支援の鍵となるのが、今年2月に行なわれた

管理者が医局会で4月から小児科医による小児救急体制を開始すると通告

これの解釈により戦術が変わってきます。つまり、

1. 管理者とは一体誰の事か
   
2. 通告とはいわゆる業務命令なのか

まず管理者から考えてみます。

誰でも考えるのは病院だから院長だろうと言う発想です。病院で一番えらいのは院長であり、だから院長が管理者であろうと言う理屈です。個人病院ではその通りでしょうが、県立病院となるとそうは簡単にイエスと言えません。県立病院では院長といえども雇われであり、単に院内の最高責任者に過ぎません。

院内の最高最高責任者である院長は院内の人事権すらありません。人事権は全く無いとは言いませんが、あっても院内の○○委員会の任命権程度です。本当の人事権を握っているのは各県の病院局のような所です。もちろん給与の設定権もありません。その程度の権限の院長が独断で小児救急の断行を行なうとは思えません。院長は何をするにしても上部機関である病院局のご意向を伺わないと、実質何も出来きず、院長が持つ裁量権は院内の限られたものと言えます。

では院長を監督している病院局が管理者かと言えばそうではないでしょう。病院局は県の一部署であり、自分の裁量で決定できる範囲が院長同様大変狭いところです。病院局が独走して政治問題化していた小児救急断行の指令をだすとは考えられません。

そうなれば病院局に命令を出せる人間という事になります。県立病院は読んで字の如しで、県が作った病院であり、県の所有物です。そして県の最高責任者はこれも言うまでもなく知事です。知事で無いとこんな命令を下せるとは考えられません。法律上の解釈論は様々に出るかもしれませんが、管理者とは県であり県の最高責任者である知事であると考えてよいでしょう。。

管理者が知事であるとして、「通告」とはどんな代物であったのでしょうか。

azuminese様が管理者が医局会で通告したとなっていますが、医局会に知事が来たとはまず考えられません。知事の命令を直接受けた病院局の役人が来たとも考え難いものがあります。おそらく知事命令の伝達経路は、

知事→病院局→院長（及び病院幹部）

であったはずです。つまり知事からの命を受けた病院局が、病院幹部が呼び出し「小児救急を4月から始めよ」と話し、病院幹部がそれを持ち帰って医局会で話したと考えるのが妥当です。

問題なのは通告の形式です。まず多分無いだろうと考えられるケースは、命令が文書化されて提示されたケースです。もしそうであれば正式の県からの業務命令になります。正式にそういう文書で通達通告されたのであればもっとも戦いが簡単になります。ネットに通達文なり通告文を曝して頂ければ、寄ってタカってコテンパンに粉砕できます。

もっともありそうなケースは、口頭で

「県からの強い意向により･･･」

として通告した可能性です。私も長くは無いですが県立病院勤務の経験がありますが、院内に好ましくない指令が病院局から下る時には正体不明の天の声形式で話され、医師からの少々の異論は「県の意向だから」で強引に押し潰されていました。

azuminese様のコメントの雰囲気から察するに相当な数の反対論、異論が噴出したのは想像に難くありません。そうやって紛糾した時の切り札的セリフは、

「意向であるが、実質の業務命令と考えて欲しい」

だいたいこのセリフを連発されると異を立てていた医師にもあきらめ感が拡がり、後は医師の最小限の面子を立てるために小さな妥協や空約束を行い、不承不承ながら「業務命令ならばしゃ〜ない」ぐらいで終わりになります。ただ長野の勇者はそれでも承服していないようです。

この考えを澤田石様から頂いたコメントを参照にしながら再考してみたいと思います。

澤田石様も通告の形式の考察をまず行なっています。24時間一次救急を正式に命じるならば次のようなステップを踏む必要があると書かれています。

第一段階	管轄部署は診療体制の変更に伴って必要な施設の整備、人員の拡充、支払うべき賃金の増加を細部まで考慮して、設備、人員等に関してタイムテーブルと予算を含む法案を作る。
第二段階	管轄部署が法案を作成するにあたっては、医師法等、労働基準法、行政手通法などの関連法令に違反してないことを確認する
第三段階	管轄部署は法案が中央政府の所轄官庁(厚労省)の一般的な政策、通達通知等に反していないか確認
第四段階	行政府(県)は議会に法案を提出
第五段階	議会を通過したらば、行政府の長(知事)は執行にとりかかる
第六段階	管轄部署は、新法(政策)の執行の準備を開始する。県は国と同様に年度毎の予算でものごとをすすめるため、X年度に議会を通過した場合に執行される　　のはX+1年度以降となる

言いきれはしませんが、去年の8月に現知事は、

議会での議論を踏まえ、「こども病院のありかたを考える会」を立ち上げ、考える会が提言をまとめるまで、診療方針の転換に関しては凍結するように現院長に指令

とあり、議会との約束で「こども病院のありかたを考える会」が結論を出すまで救急問題は凍結としています。そうなれば今春に行なわれた県の予算審議の中にこども病院救急問題は行なわれているとは考えられません。県の予算のうちには既存の救急施設への予算配分はありましたが、こども病院へはリニアック3億円ぐらいが目ぼしいものとなっています。

そうなると知事が行なった指示は予算措置を伴わない救急体制の開始という事になります。予算も人員も変わらないのであれば議会を通さずに命令は下せます。くどくなりましたが、どう考えても議会で承認を経た通告でないのは確かです。

この通告の背景として、

• 何がなんでも小児救急は開始させる
  
• ただし予算措置は無い

予算措置が無いのは恐ろしいことで、もし小児救急を非合法の新たな当直増員体制で行なっても、新たな当直予算すらない事になります。これは看護師以下のコメディカルもそうで、小児救急のためにもし人員をあてても時間外手当の予算はありません。予算内で行なうとすれば、従来の院内当直体制で小児救急を行なうほかはありません。お手当は一緒で業務だけ増大させる手法です。そうなればこの通告はいよいよ正式のものとは遠くなります。

正式のものであれば、業務が増大した事に対する最低限の代償として予算措置を要求されます。小児の一次救急は間違っても片手間で行なえる代物ではありません。だからあくまでも通告は知事の意向を受けた非公式のものでなければなりません。純然たる非公式では誰も聞いてくれませんから、限りなく公式に見えて実体は曖昧模糊なものである必要があります。それが「強い意向」という表現になるかと考えます。

強い意向であればどこにメリットがあるかと言えば、強い意向とは広い意味の「お願い」になりますから、これを受けた側は「自主的」に意向を実現した事にできます。もう少し強い表現に変えれば、県の意向を察して「勝手にやった」との論法が成立します。「勝手にやった」のなら予算も人員も不要です。病院が自発的にボランティアとしてやっている小児救急ですから、一年間の実績をゆっくり見てから来年度の予算でお恵みを配慮してあげても良いというスタンスが可能なわけです。

この問題の根っ子は入口にあります。正式にであればどんな体制を組んでも労働基準法ならびに、厚生労働省の宿日直通達に反するはずですが、ボランティアであると見なされると魔法のように合法化される懸念があります。

私だけではなく他のコメンターの皆様も指摘しているように、一体誰からのどんな形式の通告であるかを白日の下に晒して下さい。非公式の「お願い」であれば聞く必要もありませんし、公式の知事命令なら労働基準監督局を始めとして公式に「怖れながら」と相談する手は幾らでもあります。

これはあくまでも個人的な意見と言うか感想みたいなものですが、交渉は大上段に振りかぶって行なっていくのが望ましいと考えます。

1. まず小児三次医療施設の意義とその役割を、滔々と何時間でも何日でも何週間でも、相手が耳タコになるぐらい論じたてる。
   
2. 相手が三次施設の役割をシブシブとでも認めたら、「戦時体制」であっても、小児一次救急を三次施設で行なう理由を徹底的に聞く。
   
3. 1.と2.は相手も海千山千ですから乗り切ると思いますが、次に誰からの命令であるかを徹底的に問い質す。ここでは「県の･･･」という曖昧な段階では妥協せず、具体的に県の誰から発せられた「通告」であるかをシロかクロかではっきりさせる。
   
4. 誰かがはっきりすれば、今度はどういう形式の指示であるかを公式の文書で請求する。責任者の署名捺印がなされ、指示内容が明瞭に書かれた文書を飽くことなく要求する。形式不備なら決して受け取らない。
   
5. 県職労が一枚噛んでいる様子ですが、交渉内容は出来るだけオープンとし、逐次全国に情報を発信する。某巨大掲示板でもm3でも有力ブロガーでも構いません。もちろん同時がより望ましいと思います。
   
6. もし県職労が中途半端な妥協を行なえば、県職労以外の医師は「オレは県職労と関係ない」と個別の交渉を要求する。

交渉のキモは通告が公式なのか非公式なのかの厳密な区分です。公式であれば労働基準法、厚生省通達を持ち出しての遵法闘争。非公式であれば聞く耳を持たず拒否。陰湿に外堀を埋めての強行突破を行なえば、最終手段である集団脱走。これぐらいの強面闘争が必要です。

他に戦術としては患者の会は救急を行なうのに批判的であったはずなので、これと出来るだけ連携して、患者の会からの声も出来るだけ上げてもらう事も必要です。医師の声と違い患者の声は大きく響きます。それとどう考えても予算措置は行なわれていないので、可能であればコメディカルとも連携ができればより理想的です。ネット医師は知恵と広報だけですが支援します。

最後に当面は交代勤務制を要求するとazuminese様からのコメントにありましたが、おそらく実現は至難の業かと思います。こども病院で交代勤務を認めれば、小児以外でも救急に従事している他の医療施設からも同様の要求がなされるからです。至難の業ではありますが、ここで突破口を作ればまず長野全域に広がりますし、長野がそうなれば他の都道府県に飛び火します。

あくまでも「そうなれば」ですが、この交渉の結果は勤務医の労働環境の今後に大きな影響を及ぼす可能性があると私は考えています。