金曜入院・月曜退院・午前中退院

1/26付朝日新聞デジタルより、

金曜入院と月曜退院が多い病院、診療報酬減　厚労省方針

　厚生労働省は、入院期間が長くなりがちな「金曜入院」や「月曜退院」などの割合が高い病院について、病院側が受け取る入院基本料を減額する方針を固めた。不必要な医療費を抑制するねらい。診療報酬改定を議論している中央社会保険医療協議会で了承されれば、４月から実施する。

　厚労省によると、金曜日に入院した患者の平均入院日数は１８．１４日で、曜日別で最長。最も短い水曜日の入院患者より３日余り長い。一方、退院の曜日別では、月曜日が１７．７９日と最も長く、最も短い土曜日退院とは３日近い差があった。

　金曜日の入院は全体の１４％、月曜日の退院は１１％で、曜日別で見ると少なめ。ただ、厚労省は、治療を行わないことが多い土日を挟んで入退院させることが、入院日数を長くして医療費を押し上げる一因になっていると判断。高齢化で医療費が年々増えるなか、効率化のために見直すことにした。

この記事なんですが朝日サイトが有料化になっているため、この後は

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私は購読していないので読めないのですが、紙面でこれをこれを読まれたトクダス様によりますと、

朝日新聞、2012年1月26日、1面の記事によれば、
上に加え、「午前中退院」が多い医療機関についても、
退院日の入院基本料を減額する方針。

ほぉ、午前中退院も減額だそうです。それでもって朝日は1面記事でこれを報じたようです。これのソースのソースになりますが、1/13付中医協資料「平成24 年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」に掲載されています。

（２）一般病棟入院基本料算定病床、特定機能病院入院基本料算定病床について、

患者の心身の状況や医学的必要性以外の理由で入院していると推定される場合や、退院日のような入院時間が短い日の入院料といった効率化の余地のある入院について検討を行う。

1. 金曜入院、月曜退院の者の平均在院日数は他の曜日の者と比べ長いことを勘案し、一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関のうち、金曜入院、月曜退院の割合が明らかに高い医療機関について、手術や高度の処置等を伴わない土曜、日曜に算定された入院基本料の適正化を行う。
   
   
2. 退院日について、昼食前の退院が３／４を占めているが、入院基本料は他の入院日と同様の評価となっている。一般病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料算定医療機関において、午前中の退院がそのほとんどを占める医療機関について、一定期間以上の入院であって、高度な処置等の伴わない場合に、退院日の入院基本料の適正化を行う。

この金曜入院・月曜退院の診療報酬削減ですが、どういう程度・目安で行われるかが注目されるところです。朝日記事を信用するとしたら、

金曜日の入院は全体の１４％、月曜日の退院は１１％で、曜日別で見ると少なめ。

この部分はかえって信用できると判断してますが、こういう指摘の時に大好きな「平均」では金曜入院、月曜退院の比率は他の曜日に較べて「低い」となっています。低いが金曜入院、月曜退院の患者の平均在院日数は他の曜日の入退院に較べて長いので診療報酬削減のペナルティを課してまで「さらに削減」するとの決定が下ったようです。中医協資料では、

割合が明らかに高い医療機関

この「明らか」の基準がどのぐらいに定められるかです。平均が基準なのか、平均の1.5とか2倍程度が基準なのかの情報は持っていません。そもそも現在でも比率の低い金曜入院・月曜退院の適正な比率なんてものをどうやって算出・定義づけるのかは興味深いところです。

えらい重箱だの話が医療関係者から出ていましたが、それについては今日はあえて省略します。狙いはなんだろうです。もちろんストレートには入院日数の短縮による医療費削減ですが、それだけとは思えないところがあります。平均在院日数を短縮したければ、こんな重箱を突付く必然性が認め難いからです。本当にそうしたいのであれば、政策誘導により「平均在院日数○○日であれば△△加算」とか現在のトレンドである「減算」としそうなものです。

こういう政策誘導は時に第二弾、第三弾を構想していたり一石二鳥、一石三鳥を実は狙っていたりがよくあります。もちろん全部が実現するわけでなく、かつての5分ルールのように消え去るものも多いのもまた事実です。今回の直接以外の他の狙いをあえて推測して見ると、

1. 金曜入院を絞る事による土日の入院患者数減少
   
2. 月曜退院を絞る事による土日退院の促進

こうじゃないかと思っています。金曜入院抑制による土日入院患者数削減は、病床利用率低下に結びつきます。これに午前中退院の抑制を絡めると、さらに病床利用率が低下します。午前中退院の経営上の意味合いは、午前中に退院した病床に午後に新たな患者が入院すると計算上で病床利用者2床になるところです。良い方に言えば「1日でも早く入院治療を始めたい」の患者ニーズにも副っているとも言えます。

午前中退院の意味合いをあえて付け加えておくと、退院後の家庭（ないし他施設の受け入れ）も理由に挙げて良いかと思います。ピンピンして退院したのならともかく、退院後も一定の療養が必要であるなら、それに対しての受け入れ準備も必要です。退院後の対応にしても昼間の方が動き安いのは当たり前です。そんなに病院での昼食が食べたいのだろうかと思わないでもありません。

それでも経営としては入院患者数は減った分を埋め合わせしないといけません。そのためにありえそうなのは、

1. 土日に救急患者を入院させる
   
2. 午後退院後に入院患者を入院させる。この延長線上で平日夜間の救急患者を入院させる

ご存知のように病院経営はほぼ満床状態で回転させないと黒字が出にくい構造になっています。考えれば救急医療が拡大すればそれも医療費増大の原因にはなるのですが、それはそれ、救急医療で増大する分には厚労省の政策的には現時点では問題なしです。24時間365日デパート救急体制の確立は医療費削減と別次元でOKとなっています。

もう一つの月曜退院回避の為の休日退院の促進ですが、月曜がダメなら火曜と言う意見は当然出てくると思います。これについてはそれこそ平均在院日数の縛りでフォローされるかと思います。これも今までは平均在院日数の短縮は加算条件でしたが、これからはトレンドである減算条件で持ち出されてくると見ます。そうなると月曜退院の減算を避けるために、土日に退院を行うと言うのが出てくることになります。平均在院日数の短縮にも効果があります。

厚労省の目標は24時間365日デパート救急体制の確立が現在の葵の印籠ですから、それに副う施策については「やって当たり前」になります。もちろんもう一つの大義である医療費抑制。削減を行いながらです。24時間体制は病院だけの問題ではありません。在宅も当然ですが連動する事になります。病院での入院期間を短縮した後は、状態にもよりますが在宅医療への移行が必要になります。

病院の入院日数の短縮のためには詰まるところ365日24時間いつでもの入院だけではなく、退院体制もある方が望ましくなります。24時間の退院は病院ではなく患者にさすがに影響が大きいですからないとしても、365日退院体制は出てくることになります。当然のように退院後に在宅医療として引き継ぐ側も365日体制がないと「切れ目のない医療提供体制」になりません。

誤解無い様にお断りしておきますが、医療体制としてそうなる事自体は医療人として広い意味で反対していません。患者側だってもちろん異論は無いと思います。在宅医療についての異論は長くなるので今日は置いておきます。最大のネックは理想を実現するための医療従事者が足りないだけでなく、医療費も足りないと言う事です。全く足りない状況で政策誘導だけで推進していけばどこかで大きな皺寄せが生じます。

限られたパイの中でどこかを大きく取れば、他のところの機能は弱体化します。もっともそういう意図の布石を打ったつもりでも、それが必ずしも活きないのが厚労省の誘導政策です。いろいろ懸念を書きましたが、次回改訂ではアッサリ消える事も十分にありえます。今回のも少々無理筋の気配がプンプンしています。