風疹対策雑感 - 新小児科医のつぶやき

■厚労省からの協力依頼

平成25年6月14日付健感発0614第1号「風しんの任意の予防接種の取扱いについて（協力依頼）」より、

　昨年からの風しん患者の増加については、｢風しん患者の地域的な増加について｣（平成24年５月25日付事務連絡）、｢風しん対策の更なる徹底について｣（平成24年７月19日付健感発0719第２号厚生労働省健康局結核感染症課長通知）及び｢先天性風しん症候群の発生予防等を含む風しん対策の一層の徹底について｣（平成25年１月29日付健感発0129第１号厚生労働省健康局結核感染症課長通知。平成25年２月26日一部改正）に基づき、対策をお願いしたところです。風しんの任意の予防接種の接種者数については、例年、年間30万回程度（推計）で推移していましたが、本年５月は、月間約32万回（推計）と急激に増加しています。厚生労働省としては、予防接種法（昭和23年法律第68号）第５条第１項の規定による予防接種（以下「定期接種」という。）で主に使用されている乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン（以下「ＭＲワクチン」という。）の製造販売業者に対して予定前倒しの出荷及び増産の対応をお願いしているところですが、現在の接種者数の水準がこのまま続いた場合、今夏以降にＭＲワクチンが一時的に不足することが懸念される状況となっています。
　そのため、厚生労働省においては、安定供給の目途がつくまでの間、効果的な先天性風しん症候群の発生の予防及び今後の安定的な定期接種の実施のため、任意の予防接種について、妊婦の周囲の方、及び妊娠希望者又は妊娠する可能性の高い方で、抗体価が十分であると確認できた方以外の方が優先して接種を実施できるよう、ホームページ等において情報提供と協力依頼を行う予定であり、貴職におかれては、その旨ご承知いただくとともに、貴管内市町村及び関係機関に対し、周知方よろしくお願いします。
　また、ＭＲワクチンの安定供給のためには、特定の医療機関に偏ることなく、各医療機関に適切な量が提供されることが必要であることから、予約状況等を勘案した上で、必要最低限の量を発注いただくよう、関係医療機関に対し併せて協力依頼をお願いします。

風疹に関しては一昨年度より我がのぢぎく県では増加が問題になっており、昨年度には関東の方でも増えてようやく社会問題化してくれました。風疹流行を抑制するための具体的な手段となるとワクチンなんですが、これの数が足りなくなりそうだから「協力依頼」てなところです。ちょっと数値的なことを徒然にムックしてみます。

■風疹単独ワクチン

どれぐらい厚労省が準備していたかもリンクした協力依頼にそれなりに書いてあります。まず厚労省情報では2013年度が24.5万本であるのはわかります。それ以前はどうだったかは大阪市阿倍野区薬剤師会の情報が参考になります。

　厚労省健康局結核感染症課によると、風疹ワクチンの任意接種の需要は2010年度、11年度とも約7万本だったが、12年度は2月時点で約15万本と倍増した。
　武田薬品工業は昨年の風疹の流行を受け、昨夏ごろから風疹ワクチンの生産量を増やした。12年度の生産量は前年度の2倍以上となったが、それでも需要に追い付かなくなったという。3月下旬に医薬品卸に対し、出荷調整の実施と品薄に対するおわびを伝えた。13年度の風疹ワクチンの生産量はさらに多い前年度比1.5倍を見込む。

まとめておくと、

年度	風疹ワクチン供給本数
2010	7.0万本
2011	7.0万本
2012	15.0万本
2013	24.5万本

これは出荷ベースと見るべきですが、大雑把に

出荷数 ≒ 接種本数 ≒ 接種人数こういう風に今日は見る事にします。それでもって風疹ワクチン任意接種（含むMR）の本年度の実績は、

＊	4月	5月
任意接種	9万本	32万本

風疹単独ワクチンが品切れだからと高価なMRワクチンにせざるを得なかったの不満の声を見た事がありますが、そりゃなかなか当たりませんわ。単純計算で1ヶ月2万本ぐらいしかありませんから、希望者10人に1人程度しかない事になります。ちなみにうちは去年から風疹単独ワクチンは殆んど入手不可能になっています。

■MRワクチン

MRワクチンは昨年度と今年度とでは定期接種の必要本数が違います。昨年度までは3期と4期があったからです。2012年度の接種の集計は終わっていないようなので2011年度を参考にしてみます。ソースは麻しん風しん予防接種の実施状況からです。

接種時期	対象者	MR	麻疹単独	風疹単独
1期	1080996	1030193	158	120
2期	1076327	998884	140	141
3期	1207874	1064415	312	838
4期	1201664	977482	958	2089
合計	4566861	4070974	1568	3188

実接種者数が400万人で、このうち3期と4期が200万人です。接種対象者が450万人ですから生産量もそれぐらいあったと見たいところです。でもって今年の計画数ですが、

MRワクチン：約430万本（うち、定期接種として約210万本の使用を想定。年度当初見込みより約70万本追加）

「約70万本」の追加となっていますから当初見込みは360万本。このうち定期接種に200万本が必要ですから、160万本が風疹流行対策に当初は予定され、これがさらに70万本増えて230万本になったと解釈して良さそうです。この経緯から考えると2011年度も2012年度も計画数は430万本だった可能性が高そうです。今年度は3期と4期がなくなりますから通常なら210万本に減らすところですが、流行対策として減らさず、以前は3期と4期の定期接種に使っていた分をそのまま風疹対策に回したと見れそうです。

MRと風疹単独ワクチンで、風疹流行阻止のために厚労省が計画したワクチン本数を2012年度と2013年度で推測すると、

年度	MR			風疹単独			風疹対策用合計
年度	計画本数	うち定期分	風疹対策用	計画本数	うち妊婦用	風疹対策用	風疹対策用合計
2012	430万本	400万本	30万本	15万本	7万本	8万本	38万本
2013	430万本	200万本	230万本	24.5万本	7万本	17.5万本	247.5万本

風疹単独ワクチンの「うち妊婦用」は風疹流行前の接種本数がそれぐらいであったとあり、小児に接種する事は非常に少ないので他に大きな用途として思いつくのが、妊娠時の風疹抗体チェックで抗体がない、もしくは不十分な者の対して接種されているんじゃないかの推測に基づくものです。昨年度が38万本程度であったのが247.5万本になっているわけですから、209.5万本の大幅増です。

まあ、これだけ供給量を一挙に増やせたのは「たまたま」3期と4期が去年終了したためと見れない事もありませんが、数値上は大幅増の計画を立てているぐらいは評価しても良さそうです。

■接種必要人数の粗い概算

風疹流行阻止のためには風疹抗体保有者が95％程度になる必要があるとされます。それぐらいあれば、たとえ風疹発症者が出現しても周囲への感染は阻止され、散発例で終わるぐらいの考え方です。ここはチト曖昧で抗体保有率ではなく接種率だった気もするのですが、抗体保有率の方がより望ましいと言うか、それしかデータが見つからなかったので御容赦下さい。国立感染症研究所の風疹抗体保有状況2012から引用して表にまとめてみます。

年齢階級	合計	HI 16倍以下	HI 32倍以上	16倍比率（％）	年齢別人口	接種必要者
0-4歳	603	207	396	34.3	5255000	1803955
5-9歳	365	62	303	17.0	5446000	925074
10-14歳	438	76	362	17.4	5865000	1017671
15-19歳	373	59	314	15.8	6009000	950485
20-24歳	459	93	366	20.3	6169000	1249928
25-29歳	534	70	464	13.1	7004000	918127
30-34歳	569	70	499	12.3	7897000	971511
35-39歳	556	102	454	18.3	9545000	1751061
40-44歳	406	39	367	9.6	9155000	879421
45-49歳	257	34	223	13.2	7837000	1036802
50-54歳	228	51	177	22.4	7546000	1687921
55-59歳	146	31	115	21.2	8247000	1751075
60歳以上	160	20	140	12.5	40205000	5025625

風疹のHI抗体価は8倍未満であれば免疫は無しとされ、16倍以下では不十分とされます。全体で約2000万人、10歳以上に限っても1700万人が接種が必要と概算されます。ただし流行阻止の観点で言うと抗体保有率は現在でも85％ぐらいあります。であれば後10％増やせば95％になるわけですから、実人数としては1200万人程度の低抗体価の人に接種すれば理論上は風疹流行を阻止できます。

■抗体価検査の問題

風疹ワクチンの経緯を簡単に年表にまとめておくと、

年月	経緯
1976年	任意にてスタート
1977年8月	女子中学生のみに定期接種
1989年4月	MMR導入。1歳児への接種に変更
1993年4月	MMRによる髄膜炎問題で中止
1984年4月	風疹単独接種で再開
2006年4月	MR導入、2回接種に変更
2008年4月	2回接種の経過措置が行なわれる

とりあえず1989年生まれで今年34歳です。1200万人程度の低抗体価の人にピンポイントでワクチン接種を行えば流行を阻止できるとはしましたが、誰が低抗体価であるかは外見上判断不能です。医師が見たってわかるはずがありません。ピンポイントをやろうと思えばどうしたって抗体価を測定しないとなりません。厚労省も、

抗体価が十分であると確認できた方以外の方が優先

こうされているわけです。ただ1200万人を見つけるのに1200万人の検査を行えば良いというものではありません。現在の抗体保有率が85％ですから、検査しても単純計算で85％は外れるわけです。つまりは全国民を検査する気ぐらいでないと1200万人のピンポイントは見つけられません。でもって全国民と言わずとも、1200万人が検査を受けただけで日本の風疹検査体制は持ちこたえられるかの疑問は出てきます。前に麻疹騒動がありましたが、あの時には検査試薬が一瞬で底を尽きました。風疹流行は検査会社も把握しているでしょうから、平年より多くの検査試薬を準備しているとは思いますが、1000万人単位で検査希望が増えた時に応需できるかです。これは厚労省も配慮している形跡があり、検査推奨者の絞込みも行っています。

妊婦の周囲の方、及び妊娠希望者又は妊娠する可能性の高い方

日本の出生数を年間100万人とすると、パートナーで100万人、子どもは定期接種で除外するとしても、その他の同居者が50万人として250万人程度になると見れない事もありません。この程度なら検査会社も対応可能と言う事でしょうか。ただなんですが、引っかかるのは

妊婦の周囲の方

これをどの範囲で見るかです。厚労省はなんとなく同居親族ぐらいのニュアンスみたいに感じますが、妊婦であっても出産まで家で籠城している訳ではありません。妊娠初期であっても同様で、普通に仕事に行っている人が殆んどと考えます。そうなると仕事場はもちろんの事、通勤電車等でも十分に感染の危険はある事になります。妊婦の周囲に誰が近づくかなんて誰にも予想は不可能と言うところです。結局のところ流行阻止のためにはほぼ全員検査に近くなってきます。

■厚労省の誤算

ワクチンは「たまたま」3期と4期の定期接種が昨年終了したので増やす事は出来たと私は見ています。それでも250万本程度しかありません。これだけでは流行・蔓延阻止に不十分です。不十分なんですが、昨年度の接種数が40万人程度であったので、必要にして十分だろうと判断したと見ます。ところが5月に30万本ペースが出現したため、この調子で接種されたら年間300万本以上のペースになりかねず、ワクチン不足騒動さらには定期接種への影響が避けられないとしたぐらいで宜しいかと考えます。こうなった要因として、現在流行は拡大中です。拡大すれば身近な人の風疹体験談を聞く事になります。報道とかで見るよりも、身近な人の経験談は当人の接種のモチベーションを掻きたてます。「隣のおばちゃんが言った」効果の絶大さはマスコミ報道に匹敵するところがあります。さらに懸念されるのはそのマスコミ報道です。マスコミは旬のネタに飛びつきますが、風疹感染による先天性風疹症候群の悲劇は飛びつきやすいネタです。そろそろ取材できる範囲で絵になる題材が見つけられる時期に入りかけている気がします。マスコミの報道も啓蒙と言う観点から悪いとは言いませんが、マスコミ報道と隣のおばちゃん効果がミックスされると接種希望者がある時点からブレークするのは予測可能です。厚労省の腹積もりとして38万本から250万本に増やしておけば「今年は余裕」としていたと思いますが、風疹流行による接種希望者の急増ペースはこれを上回ったと言うところでしょうか。それともう一つの隣のおばちゃん効果ですが、接種者が増えると接種者からの経験談を聞く機会が増えます。これまた身近な人から聞くほど「オレも（私も）接種しておこう」のモチベーションを上げる事は予想できます。4月の9万本は厚労省としても予想の範囲だったかもしれませんが、5月の32万本はかなり深刻な衝撃であったと見ています。

■厚労官僚への同情

ツイッターとか見ているとワクチン不足事態への批判は多く見られます。現実に風疹の流行が見られ、積極的なワクチン接種を呼びかけているのに、肝心のワクチンが年度明けそうそうに「足りない」とは何事ぞの批判です。これは成立する批判です。現実に6月の時点で厚労省は足りないと悲鳴を上げているからです。ではではどれだけのワクチンを準備していれば良かったかになります。机上論的には「余るほど」でしょうか、そうは問屋がすんなり卸してくれない現実は確実にあると考えています。国産メーカーは基本的に弱小です。たとえば1000万本の大増産を計画したとしたら、それだけで設備投資が必要になる可能性があります。ワクチン生産は基本的に計画生産で、必要な分しか作られません。突発需要のために設備投資を行っても、その需要が続いてくれないと遊休資産になってしまいます。そういう遊休資産を抱えるのが難しいのが弱小メーカーと言うところです。それと計画生産であるので、商法としてある程度売り切って利益が上がる構造になっているとも言えます。大増産したものの大量に売れ残ってしまうと経営に深刻な打撃を与えると言う事です。厚労官僚はワクチン生産に関してかなり深く関与していると私は思っていますが、深く関与している分だけ大量増産の売れ残りが発生した時の責任問題にも関与せざるを得ない構造にあると見ています。たとえばそこまでの大量増産を厚労官僚の指示で行うならば、それこそ国による全量買い上げぐらいの対策が必要になってくるです。どうも今年度の250万本は生産設備にとくに投資は必要とせず、需要の増大予測から売れ残っても許容範囲内の計算によるものじゃないかと考えます。またメーカー側にしてみれば、3期と4期の定期接種終了に伴う生産設備が遊んでしまうのが防げます。ヒョットして当初見込みより70万本増やしたのも、厚労官僚の判断と言うよりメーカー側の「どうせ作るなら」の希望もあったかもしれません、今回の話を調べながら思い出していたのは新型インフルエンザ･ワクチンの時の騒動です。あの時は国産ワクチンの準備が時間的にドタバタで、どうにも必要本数が生産できなそうの観測が出ていました。そのため輸入ワクチンの導入が決定されています。この時の決定にはそれほど異論は無かったはずです。ところが新型インフルエンザはワクチンも含めて予想と違う方向にドンドン流れていきます。覚えている範囲で書いておけば、

当初殺人インフルエンザの観測もあったのが、普通のインフルエンザとさほど変わらないになった
流行が秋から始まり、真っ盛りになると予想されていた冬には終息してしまった
流行も小児が中心で成人にはさほど拡がらなかった
足りないはずの国産ワクチンの生産量が急に増え、さらに1回接種になった事で「かなり足りてしまった」
承認手続きのスピードアップは行なわれた様だが、それでも輸入ワクチンが使えるようになったのはようやく2月になってからになった

つまり輸入ワクチンを使おうと思った時には殆んど接種希望者がいなくなり、殆んど丸まま余ってしまったです。新型インフルエンザ･ワクチンはタイミングは別にして「余るほど」準備されたのですが、結果として余った事に少なからぬ批判が出た事を記憶しています。まあ、あん時には色々あり、厚労官僚の不手際も多々ありましたが、購入時には必要だったものが結果として余っても批判が出たと言うところです。

今回の風疹は言ったら悪いですが、まだ新型インフルエンザの時と較べて騒ぎは格段に穏やかです。穏やかと言うのがある意味、厚労省官僚にとって厄介な点に見えない事もありません。新型インフルエンザ騒動クラスにヒートアップしてくれたら、政治も首相自ら積極的に動き、政治が積極的に動けば財務省から予算を引き出しやすくなります。

今回の風疹騒動クラスでは「なんとなく」そこまでの風疹対策予算をゲットしにくいのではないかと見ています。厚労官僚も予算範囲でしか風疹対策はしょせん行えません。風疹ワクチン（MRワクチン）の大量生産、それを国で全量買い上げて新型インフルエンザ・ワクチンの様に大量接種に持ち込めるだけの予算がそもそもないぐらいのところです。

予算すらないところで大量生産を国産メーカーに命じ、大量に売れ残り、それの補償なんて年度末にでもやらかそうものなら、新型の輸入ワクチンの時以上の批判は必至と言うところでしょうか。そういう姿勢が「なっとらん」との批判も可能ですが、後出しジャンケンの失敗の批判も強烈なところですから判断として難しかろうぐらいは思っています。

■麻疹騒動の教訓は？

国立感染症研究所のデータから麻疹と風疹の有効抗体価保有率の推移をグラフにしてみます。ちなみに麻疹はPA抗体価で評価され、256倍以上を有効抗体価としています。

表が0点グラフになっていない点を先に陳謝させて頂きます。それとグラフはサンプルデータに基づくもので、上でやったように人口換算までやってません。そのためデータの相違が若干ありますが、この点も御了承下さい。

まず抗体価は麻疹の方がわかりやすいですが、2010〜2011年あたりから増加傾向に転じていると見れそうです。理由として思いつくのは2008年から導入されたMRワクチンの2回接種ではないかと考えています。経過措置として昨年度まで3期・4期があり、この効果が2010年度辺りから現れ始めたぐらいの推測です。年数が経つほどカバー範囲が広がっていったと言うところでしょうか。

それより注目しておいて良い点としては、麻疹の方が有効抗体価の保有率が低い事がわかります。麻疹騒動は2007年のお話ですが、あの時が74.1％、2012年でも78.5％です。上ってはいますが風疹より低く、抗体保有率の高い風疹が流行するのなら麻疹が再び流行しても不思議は無いところです。風疹流行も嫌ですが、麻疹流行も困ります。

そうであれば今回の風疹流行に合わせて麻疹流行の阻止も行っておくのが良さそうに思います。これもワクチンの供給状況からしてMR接種が主力になりますから、風疹対策を行えば麻疹対策も自然に同時に行えるというメリットがあります。現在の風疹流行を阻止するだけでなく、同時に麻疹流行も未然に阻止できるのなら文字通りの一石二鳥になります。

ただなんですが、未然の対策はとくに医療政策では必ずしも支持されない傾向がありそうです。たぶんですが未然の予防と言うのは「今困っていない」が結構大きなポイントになるようです。とくにワクチンにはワクチン敵視論者が一定数おられるわけですが、これらの方々は「今困っている」状況では声が小さくなります。典型的なのは新型インフルエンザ騒ぎの時で、あの時には誰もワクチン敵視論者の声には耳を傾けなかったと記憶しています。

ところが状況が落ち着いて「今困っていない」になると急に大きくなります。大きくなるとは賛同者が増えてくるです。ワクチンに限らずですが、医療には確率論的な有害事象は必ず起こります。それを非常に重視するようになるぐらいで宜しいでしょうか。そのため未然のメリットよりも「今目に見える」確率論的なデメリットに耳を傾ける人がどうしても増える感じです。

そういう現象は別に日本に限ったものではなさそうですが、もちろん日本でも起こります。風疹だけではなく、麻疹の流行をも未然に防ぐ良い機会と思ってはいますが、なかなかそういう方向にスムーズには進んでくれないようです。