題材は1/18に一度取り上げた1/12付産経新聞です。
がん診断めぐり、愛知・一宮市に２２０万円の賠償命令
愛知県の一宮市立尾西市民病院＝民間委譲＝の医師が精密検査などを怠ったため、手術が遅れて延命の可能性を奪われたとして、平成２０年に胃がんで死亡した女性＝当時（７０）＝の遺族が一宮市に３６０万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、名古屋地裁は１２日、２２０万円の支払いを命じた。
永野圧彦裁判長は、女性が患った「スキルス胃がん」は早期に適切な治療が必要と指摘。医師は初診時にスキルス胃がんを疑いながら精度の高い検査をせず、高度な治療ができる病院へも転院させなかったとして、「死亡時より長く生存できる相当程度の可能性が侵害された」と述べた。
判決によると、女性は１８年１２月、同病院で受診。翌１９年１月には内視鏡生検でがん細胞は見つからなかったと伝えられていた。
これに元ライダー様から頂いた共同記事
判決によると、女性は０６年１２月、同病院で受診。０７年１月には内視鏡生検でがん細胞は見つからなかったと伝えられた。しかし同３月に別の病院で精密検査を受けスキルス胃がんと診断され、胃全摘手術を受けたが、０８年５月に死亡した。
これを加えて「何があったのだろう」の推理をもう一度やってみます。やってみますと言いながら、実はコメ欄でほぼ完結したお話なんですが、リサイクルです。一番注目したいのは裁判所判断の趣旨を伝えているこの部分です。
永野圧彦裁判長は、女性が患った「スキルス胃がん」は早期に適切な治療が必要と指摘。医師は初診時にスキルス胃がんを疑いながら精度の高い検査をせず、高度な治療ができる病院へも転院させなかったとして、「死亡時より長く生存できる相当程度の可能性が侵害された」と述べた。
今日取り上げたいのは、さらにこの中の
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医師は初診時にスキルス胃がんを疑いながら精度の高い検査をせず、高度な治療ができる病院へも転院させなかった
- 医師は初診時にスキルス胃がんを疑い
- 精度の高い検査
- 高度な治療ができる病院へも転院させなかった
初診時とは当該疾患（患者の訴え）を医師が「初めて診察した時」になります。今回であれば実質的に医師と患者が初めて顔を会わせた時としてよいと考えます。いわゆる「今日はどうされましたか？」から始まる一連の診察行為です。判明している結果からして、初診時に患者が胃に関連する症状を訴えたのは確実です。しかしそれだけで医師はいきなりスキルスを疑う事はまずありえません。
もちろん胃に関する症状の鑑別診断の候補の中にスキルスはありますが、「患者の訴えから判断して、これはスキルスの可能性は濃厚」とは考えないと言う事です。しかし裁判所判断ではスキルスを疑ったとされています。
裁判所判断も何らかの根拠に基きますから、まさか結果がスキルスであったから初診時にスキルスを疑ったはずだはないと思います。また初診時の一般的な鑑別診断には胃癌は入りますが、胃癌の中にスキルスが含まれるから、含まれるからには当然疑うという論理構成も少々無理があります。
もうちょっと具体的な根拠に基いて担当医はスキルスを疑ったと判断したはずです。ここは担当医がカルテの鑑別診断にスキルスと記載した可能性もありますが、市民病院ですから紹介受診であった可能性の方を考えます。つまり紹介状の中にスキルスの可能性について言及した部分があったと推理します。
スキルスを疑う点については紹介元医療機関も何らかの根拠が必要です。そうなれば上部消化管造影を行い、この所見に基き「スキルスの可能性」ぐらいの言及がなされていたと推理します。裁判所は紹介状の中の「スキルスの可能性」から、これを読んだ市民病院の担当医は当然の事として初診時からスキルスを疑う合理的な理由があると判断したと推理します。
それでもって、その裁判所判断を補強するのが結果としてのスキルスです。
これが最大の謎なんですが、先日はPET説を出しましたが、臨床的には否定的のようです。法廷論争ですから出た可能性は残りますが、今日は出ていないとして推理します。市民病院で行った検査は内視鏡検査による生検検査です。この文章の前も続けて示すと、
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医師は初診時にスキルス胃がんを疑いながら精度の高い検査をせず
スキルス胃癌を疑った時の精査は、やっぱり上部消化管造影と内視鏡を繰り返すしかないのかな、と思います。強く疑えば、短い間隔で。しつこく生検したりとかも必要なのかもしれません。
まーしー様は現役の一線放射線科医と99.9％の確率で推定可能ですから、内視鏡検査を上回る「精度の高い検査」は存在しないとしても良いかと判断できます。そうなれば、ここの文章の解釈は内視鏡以外の「精度の高い検査」が存在すると解釈しない方が良い事になります。文章からすると、かなり無理があるのですが、そう解釈しないと医学常識に合いません。
ごく単純に上部消化管造影を繰り返し行わなかった点を指している可能性も残りますが、もうちょっと違う可能性を推理してみます。裁判所判断の背景を考えてみると、
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結果･･･スキルスであった
事実･･･市民病院の内視鏡検査では見つからず、他院の検査で見つかった
| 病院 | 検査結果 | 時期 | 裁判官の心証 |
| 市民病院 | がん細胞なし | 1月 | 精度の低い検査 |
| 他院 | スキルス診断 | 3月 | 精度の高い検査 |
裁判所的には、この患者は結果的にもスキルスを濃厚に疑う必要があり、市民病院でがん細胞が発見されなかっただけで、それ以上の検査を行わなかったのは予見義務に反するみたいな判断でしょうか。裁判官の心証的には、「精度の高い」他院の検査を早期に行っていれば、スキルスの発見は当然早くなったはずだぐらいです。その証拠に1月には発見できなかったスキルが、「精度の高い」他院では3月には発見されているぐらいでしょうか。
この辺については、元ライダー様から、
内視鏡検査で有意な所見を得られず、二か月の投薬とともに経過観察なんて、勤務医のみなさんは日常よくあるんじゃないでしょうかね。このケースだって、増悪したとして、被告病院で二か月後に再検査を受けて、胃癌が見つかっていたとしても、なんら不思議ではありません。
ここの経緯については、患者がわざわざ他院の検査を3月に受けている辺りに、後に訴訟になった火種があるとの推測もありますが、なんら情報が無いので、この程度にしておきます。
ここも解釈が難しい個所で、治療が出来る病院への転院とは何を指すかです。共同記事も合わせての患者の検査、治療経過は、
| Year | Month | 検査・治療 |
| 2006 | 12月 | 市民病院受診 |
| 2007 | 1月 | 市民病院で内視鏡検査 |
| 3月 | 他院でスキルス診断、胃全摘手術 | |
| 2008 | 5月 | 死亡 |
情報として判らないのは、患者のスキルスは他院で発見されていますが、胃全摘後及びその後の治療はどこで行ったのであろうかと言う事です。診療の経過から考えると、常識的にはスキルスを発見できなかった市民病院で手術を受けると考えにくいところがあります。しかしどこで手術をしたかの情報がありません。可能性として市民病院で手術を行なったもありえます。
シチュエーションとして、市民病院で手術を行なった場合と、そうでない場合を考えたいののですが、
| 手術病院 | 裁判長の判断 |
| 市民病院で手術 | 市民病院はスキルスの治療には低レベル |
| 市民病院以外で手術 | ？？？ |
市民病院で手術した上で「高度な治療ができる病院へも転院させなかった」とあれば、市民病院の治療が低レベルであった以外の解釈が難しくなります。これについて、当時の市民病院のレベルが、これほどの裁判所判断を受けるものかどうかについては情報がありません。
市民病院以外となると、これがまた難題になります。患者のスキルスが見つかったのは3月に他院です。1月から3月までは、市民病院の診療方針として1月の検査結果を基本に行なわれているはずです。つまり「ガンではない」です。そういう時点で｢高度の治療」と言われても、どこに受診しても、大きな変わりがあるとは思えません。また3月の他院検査後の治療については、市民病院としては関与していない事になります。
そうなると、患者は他院でスキルスを診断された後、市民病院で手術を受けたが、記事情報としてもっとも無理の無い解釈になります。つまりは、裁判所の判断として、市民病院でスキルス治療を行ったのは不適切の判断を示した事になります。ただそう解釈するのは少々違和感が出てきます。
ここの個所も前の文章からの続きなので、示しておくと、
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精度の高い検査をせず、高度な治療ができる病院へも転院させなかった
- スキルスの可能性は「結果」からしても極めて濃厚であった
- 1月の内視鏡検査で発見できなかったのは、低レベルの手技等の問題であると判断すべきであった
- 判断したのであれば「（精度の高い検査や）高度の治療」が行える、他の医療機関に直ちに転院させるべきであった
今日の推理はあくまでも記事情報が信用できるものとして行っています。これに｢高度の創作性」とか「編集権」が濃厚に入り込んでいたら、推理の前提は大幅に変わります。この推論に対する元ライダー様のコメントですが、
それにしても推理が必要になる記事ってのはどうなんでしょう。記者さんも自分の理解できる範囲の事実で書けばいいのに。「初診時にスキルス胃がんを疑い」とか、謎のワードまで理解不十分のまま載せるから突っ込みどころが出てくる。
例えば「胃癌の検査が不十分で早期発見できず、早期に適切な治療を受ける機会を失ったとして、名古屋地裁は１２日、２２０万円の支払いを命じた。」でいいんじゃないかな。これでも「具体的にどの程度の検査で不十分とされたんだ」との疑問は出るが、変な憶測を呼ぶ雑音が無いだけマシかな。
いやいや、記事への引っ掛かりこそトンデモ判決の臭いなんだと言えるかも･･･
私も一度エントリーにして、コメ欄の議論を経て、やっとこさここまでの推理が可能になりました。もちろん私の推理が合っているかどうかは、現時点では検証不能です。ただ医療事件記事の解釈は、医師であってもすこぶる難解である事が多々あります。難解と言うか、今の御時世、様々な憶測を呼ぶ結果になるとしても良いかもしれません。本当に難儀な事です。
最後にこの推理を行うに当たり、推論に辛抱強く付き合って頂いた元ライダー様、また多くの情報をお寄せ頂いた他のコメンテーターの皆様に深く感謝させて頂きます。
