昨日は山登りに行ったのでその前に大急ぎでエントリーをまとめたのですが、今日見るとなんとタイトルを書き忘れていました。大失敗なのですが、今となってはどうしようもないのですね。まずは昨日のお詫びとします。
なんとなくカルテ流出告訴記事に頭を突っ込んでしまったので今日も続きです。今日のテーマは時系列です。m3.comの問題の流出内容の時系列としてみての見方です。元のm3.comの分は削除されていますから、自分が確保していなかった迂闊さをボヤキながら、寄せられた情報とネットに残っている情報から構成してみます。
まず当ブログに寄せられたtera2005様の情報を引用します。
まず、記者会見とm3への投稿の時系列ですが、毎日新聞が＜分娩中意識不明：１８病院が受け入れ拒否…出産…死亡＞と報道した記事はnet上のタイムスタンプが「2006年10月17日3時00分」でした。
病院側の記者会見は当日or翌日だったと思います、そしてｍ３掲示板にＰ医師が報道されている内容は事実と異なると伝聞の形で投稿されたのは10/18です。カルテ情報を投稿されたＱ医師が最初の伝聞情報を投稿されたのが10/19でしたが、１）産婦人科は奈良医大から派遣の当直医、その後も産婦人科当直医が内科当直医と対応した、２）午前2時30分、産婦人科部長が家族に状況を説明、・・・などと誤った説明になっています。この内容が、３）最初の書き込みで産科医が二人いるような書き方をしましたが、事の発端から最後まで、産科医は一人でしたのでその点は訂正ください・・・とされたのが、10/21でした。10/22には母体のことが中心に検討されているけれども胎児のことにも目を向けて欲しい旨の投稿をされています。
そして、10/23になり、伝聞情報として、当日の医師の対応が、かなり詳しく投稿されましたが途中で呼び出され、投稿は２分割されています。10/25になり、情報不足を嘆かれていますが、10/26になり「カルテの分析」を投稿されています。時間的にＱ医師の言うように「マスコミに出回っているものから得た情報」と言うのは充分納得できます。
表に直して見ます。
| 2006.10.17 | 毎日がスクープとして報道、同日病院が記者会見、この時にカルテのコピーを報道陣に配布したとされる。 |
| 2006.10.18 | m3にカルテ情報第1報（これは単発だった様子） |
| 2006.10.19 | m3にカルテ情報第2報（これが本命となったカルテ情報） |
| 2006.10.21 | m3にカルテ情報第3報。これは第2報の修正版 |
| 2006.10.23 | m3に医師の対応の伝聞情報 |
| 2006.10.25 | m3にカルテ情報第4報。情報不足を嘆く |
| 2006.10.26 | m3にカルテ情報第5報。これが決定版として流布、この時にカルテを基にして書いたと明記。 |
このm3の情報の変化を読み直すと、第4報の時点までは通報者は手許にカルテのコピーが無かった様子が窺えます。通報者はカルテのコピーを実際に読んだ人間から情報を得ていた気配が濃厚です。短いとは言え時刻が重要な意味を持つものですから、通報者が聞いたりメモしたものをm3に投稿する際に、記憶のあやふやな所、書いてみると経過に整合性が無いところが見つかり、その度にカルテのコピーを持つ人間に聞きなおして訂正や補足を重ねた経過のように考えられます。
ほぼ決定稿となった10/26の情報時点では
実はこの経過の文章のうち、95パーセントはカルテに書いてある事なのです。彼らはコピーを持っていながら、医師の記載欄や看護記録のtechnical termが理解できないから、あんな記事になったのでしょう。この文章はカルテのコピーを見ながらまとめました。コピーはもう返却しました。
と締めくくられていたので、ここで初めて通報者は手許にコピーを置いてm3に投稿したと考えるのが妥当です。考え方として最初から通報者はカルテのコピーを手許に置き、情報を小出しにしていた可能性もありますが、文章の内容からそこまで作為的なことをわざわざしたとは考えられません。
では誰から通報者はカルテ情報を入手したのでしょうか。m3への投稿内容からして通報者に情報を伝えたものも医師であった可能性が高いと考えます。またその人物はカルテを手許に置いており、内容について十分吟味した事は間違いありません。そうなるとその人物の可能性としてまず考えられるのは、この報道に際して医学的意見を求められた医師の可能性がまず考えられます。こういう依頼を受けた医師は一人ではなく複数であり、主要新聞社が同じ人物に依頼するとは思えませんから、10人はくだらないと考えられます。
もしそうであるならなこういう情報の扱いはどうなるのでしょうか。記者会見で配布されるほどの公開情報ですから、すでに個人情報でも保護される医療情報でも無いと考えられるような気がします。そうなればこのカルテのコピーを入手した医師が、第三者に内容を伝えたとしても違法とはされないと考えるのが妥当であると考えられます。いかに個人情報保護法と言えども、記者会見で多数の報道機関に配布し、それを基に報道がなされ、そこから導き出された情報や報道が「実は言ってほしく無かったこと事だった」は無理なような気がします。
現時点のカルテ流出ルートとしてかのうせいがあるとされるのは昨日も書きましたが、
- 記者会見配布ルート
- 遺族ルート
- 大淀病院関係者ルート
産婦人科医会「主治医にミスなし」 奈良・妊婦死亡
奈良県大淀町の町立大淀病院で８月、分娩（ぶんべん）中に重体となった妊婦（当時３２）が県内外の１９病院に搬送を断られ、出産後に死亡した問題について、同県医師会の産婦人科医会（約１５０人）は１９日、同県橿原市内で臨時理事会を開き、「主治医の判断や処置にミスはなかった」と結論づけた。
妊婦は脳内出血を起こし、意識不明となったが、主治医らは妊娠中毒症の妊婦が分娩中にけいれんを起こす「子癇（しかん）」と診断し、ＣＴ（コンピューター断層撮影）検査をしなかったとされる。
理事会後、記者会見した同医会の平野貞治会長は「失神とけいれんは、子癇でも脳内出血でも起こる症状で、見分けるのは困難。妊婦の最高血圧が高かったこともあり、子癇と考えるのが普通だ」と説明。「ＣＴを撮らなかったのは妊婦の搬送を優先したためで、出席した理事らは『自分も同じ診断をする』と話している」とも述べた。
県警が業務上過失致死容疑で捜査を始めた点については、「このようなケースで警察に呼ばれるのなら、重症の妊婦の引き受け手がなくなってしまう」と懸念を示した。
この声明の原文がどこかにあったはずなのですが、今朝はどうしてもみつかりません。しかしこの記事を読むと報道内容だけで事実関係をすべて確認したとは思えません。やはり詳細な診療情報を基に発表したと考えるのが妥当かと考えます。しかし奈良産婦人科医会といえども遺族に無断でカルテを取り寄せる事は不可能かと考えます。また担当医を呼んでの事情聴取も医療情報の保護の観点から不可能です。この時点でも刑事立件の話も出ており、奈良産婦人科学会も不正な方法で情報入手を行なう事はありえないからです。
もちろん報道記事からだけの可能性も棄却できませんが、この事件の後半部分の搬送先探しについては医師ですから事情は推測できるとしても、焦点となった当初の失神のエピソード、次の痙攣発作が子癇か脳出血についてはこの10/19時点では十分な報道記事はなかったかと思います。まさかm3情報を基に検討したとも思えません。
そうなると奈良産婦人科医会は正式ルートでカルテのコピーを入手していた事になります。どこからかになりますが、カルテのコピーを配布した記者会見に出席して入手した事も考えられますし、記者会見の配布とは別に同じ内容のコピーを入手した事も考えられます。どちらであっても不正な入手方法とは思えません。そういう確たる情報源が無いと、奈良産婦人科医会ともあろうものが、こんなに早期に声明を出すと考えられないからです。
通報者に情報を提供した人間として手がかりのカケラは残っています。
これが声明を発表するための調査であったとすれば、公開情報を調査した結果の発表ですから、それをどこに公表しても個人情報保護法に抵触しないと考えるのが妥当です。臨時理事会とは言え産婦人科医会の検討は学術研究の側面もあり、そこでの研究成果を公表する事は個人情報保護令の適用除外にも該当します。
ここでm3最終情報の前半部分を引用します。
妊娠中
- 最終月経は平成17年10月23日より5日間。近くの開業医で妊娠と診断され、同年12月20日大淀病院産婦人科初診。
- 初診時子宮の後壁に28*18の筋腫核指摘。既往歴、家族暦には特記すべきことなし。
- 同年12月31日、感冒症状あることと、悪阻強く、何度も嘔吐するため、本人より病院に電話があり、点滴を希望される。当直医指示により点滴を行う。この悪阻症状は 2月まで続き、そのため時々点滴を受けた。
- 妊娠経過中はきっちり指示どおり来院、同病院で行われた母親学級も3回きっちり受講した。妊娠経過は順調で血圧も高くなく、96- 118/50-60 mmHg で経過しPIHの所見もなかった。他の検査、超音波やX-ray film によるpelviometry も行われたが新しい筋腫核がもうひとつ見つかったぐらいで、ほとんど異常なく経過した。また分娩は夫立会いを希望し、所定の承諾書に署名捺印を行った。
- 同年7月(妊娠37週)の外来受診時、時々ひどい嘔吐があることを訴える。
- 妊娠40週頃2回行われたnon-stress testもreactive であった。
残りの分娩経過部分については家族も了承しての配布部分ですから問題にならないと考えます。m3最終情報で問題になるのはとりあえず上記部分かと考えますが、上記の情報が外来カルテにのみあり、入院時看護記録に存在しないものであれば外来カルテの流出の可能性は出てきます。しかし医療関係者が読めば、上記程度は入院時看護記録にかかれていないほうが不自然であると言うか手抜きの極致で、医師なら手を抜く者もいるかもしれませんが、看護師なら絶対記録する内容です。
他の主要なm3情報を読み直してみます。
一人医長のこの先生は、当日は朝8時ぐらいに出勤され、誘発したこの患者さんに軽い陣痛が起きて来たので、夜勤担当の助産師に経過を観察するよう指示し、食事のため、病院近くの自宅に一度帰宅したそうです。
食事を済ましたのち、夜11時前には分娩に備えるため産科病棟に帰ってきて、助産婦に当直室にいると連絡をいれた。その間は患者に特筆すべき異常はなく、助産婦からの連絡 もなかった。
深夜0時すぎ、分娩室に分娩進行の様子を見に行った時、患者が頭痛を訴えたのち失神したので、自分自身でも簡単な内科的チェックを行い、念のため内科の当直医(循環器内科医)を呼び、その間に内診をして、子宮口が約4センチか医大している事を確認した。
内科当直医がきて内科的診察を行い、異常はないと思う、陣痛という痛みに対する反応ではないか(CTが必要などと言うアドバイスは決してしていない)と言ったので産科医も一応安心して、付き添っている助産婦に10分おきの内診と、パルトグラムとCTG(分娩監視装置)の装着と記録を指示し、いったん分娩室横の待機室か一階下の当直室(どちらか不明だが)に帰って待機していたところ、午前1時30分頃分娩室の助産婦より痙攣が始まったと言う連絡が入り、あわてて分娩室に引き返した。
その後は最初に書いたとおりです。
呼び出しがありました。また時間ができたら続きを書きます。
忘れていましたがこの先生は当日午前中は外来診察をされています。毎日オンコールで、平日週2回と土日は月2回は大学よりのアルバイトの先生が病院で当直してくれたそうですが、緊急の帝王切開があるときはすぐに駆けつけておられたという事です。分娩数は月約20から30、手術は月7から8例こなしていたと言っていました。細かい数字は確認していません。悪しからず。
この部分は公開された看護記録の補足情報と解釈する事が出来ます。看護記録に記載しきれていない症状に対する判断の根拠や、行動の説明です。これも個人情報もしくは医療情報に当たると解釈する考えもありますが、そうであれば記者会見でよくある質問で「その状態で○○と考えなかったのか」に対する返答は今後一切許されなくなります。
その次ですが、
どうぞ転載してくださって結構です。ただ最初の書き込みで産科医が二人いるような書き方をしましたが、事の発端から最後まで、産科医は一人でしたのでその点は訂正ください 。ただ彼の気持ちはまた聞きですが素直に文章にしたつもりです。
今日、患者さんの死亡原因の診断を教えてもらいました。右脳混合型基底核出血で、手術としては脳室ドレナージが行われたようですが、かなり大きな出血だったため、回復され なかったそうです。
脳内出血の原因は、年齢から考えて、aneurysmがあったんだろうか。32歳といえば、aneurysm破裂の好発年齢ですよね。年齢から考えるとAVMは、否定的ですし、予後は比較的いいはずですから。aneurysmは分娩時におこる頻度はまれだったなあ。そういえば妊娠20週まではAVMが多くって、30週から 40週まではan eurysmが多いという文献もあったっけ。PUBMEDでももう一度調べてみます。
不幸にも亡くなられた方の既往のepisodeに何かなかったのかなと思いました。
ある医師からは、最初に対診した内科医(循環器専門医)にも異常なしと診断した責任はないのか、などと言っていましたが。私は産婦人科医なのでコメントできませんと答えま したが。
別のスレでは、神経内科専門医の先生が、カルテの血圧の推移と臨床症状からみて、まず子癇が発症し、その後脳内出血が少し時間をおいて発症したと考えるのが一番素直に理解 できるとおっしゃっていましたが。
これは明らかに国循経由の情報で、大淀病院では知る由も無い情報です。国循がどんな発表を行い、また家族がこの事についてどれほどの内容を記者に対し話したかわからないので判然としません。こういうケースは珍しいと思いますので、どこかの小さな学術集会で発表された可能性もあり、照らしあわせて同定した可能性もあります。強いて大淀病院経由であれば、紹介状の回答から流出したケースも考えられますが、大阪にある国循が死亡者の個人情報を漏出させても違反になるかどうかは大阪及び吹田の規定を確認しないとわかりません。
その次です、
だらだらと書きすぎ多くの人に誤解を与えたようなので簡潔に書きます。
- 主治医=担当医=産婦人科部長で、当日の産科当直は産婦人科部長ただ一人でした。産婦人科部長に連絡したというのは、院内(部長室か当直室でしょう)にいる産婦人科部 長に連絡したということです。お詫びして訂正します。
- 当直の内科医と産婦人科部長の間でCT撮影について議論した事実はなく、当該内科医もそんなことは言っていないし、カルテにもこれに関する記載はない。
- 奈良医大に搬送受け入れを要請したとき、大学当直医は緊急帝王切開で手術室にいた。
- マグネゾールで痙攣はおさまり、以後投与中は痙攣の再発はなかった。
- CTGは入院の全経過中ほとんど装着しており、患者には担当の助産師がほとんど付き添っていた。
- カルテのコピーは病院側から報道陣にあらかじめ配布されたらしい。報道サイドは看護記録の経過をもとにストーリーを作っているが、カルテの内容については専門的で、technical termもあり、十分に把握していない。
- 患者家族の親戚に当たる勤続50年近かった元総婦長が病院側と患者家族の橋渡し役(スポークスマン?)になっている。
以上です。ここに訂正してお詫びします。
ほとんど公開された看護記録の補足情報です。補足情報の取り扱いの是非は上記の通りですから、ここでは置いておきます。強いて2点をあげれば
1.については個人情報に当たるかどうかさえ疑問です。これも個人情報にあたるのなら、今後同様のケースがあったとき、マスコミ取材に満床理由を一切返答してはならない事になります。答えてよいのは「満床であった」だけで理由はすべて訴訟の場でしか言えなくなります。2.については病院関係者が話したなら個人情報保護に当たる可能性があります。しかしこの事件は当時大きく扱われており、なおかつ実名報道です。親戚にあたるとされる元総婦長は50年近くも勤続していたのであり、奈良の医療関係者であれば知っていたものがあっても不思議ありません。個人情報ではありますがむしろ周知の事実に近い感触があります。これは推測ですがその旨の記載が看護記録にあった可能性があります。
最後に結構重要な情報が含まれていますが、
主治医か大学からの派遣当直医かについては、私も不思議に感じたので、昨日担当の某新聞記者に逆に聞いたところ、大学からの派遣医だと思いますという答えでした。また、カルテのコピーも持っているから確かだとのことでした。しかし、まだ納得がいかなかったので、きょう当該病院の看護師にその友人を介して聞いたところ、産婦人科には、平日に大学の派遣医は火曜日と水曜日しかきておらず、この日は産婦人科部長が一人で当直していたとの返事を得ました。病院で働くすべての人がこの問題について知ってしまったので確かです。カルテには主治医、担当医、○○Dr.等複数の記載方法で書いてあったそうだし、別の看護師にきいたところ、月曜日も定期的に別の医師が来ていたように思うという返事でしたので混乱してしまいました。申し訳ありません。
ただまだいくつか疑問点があるので、情報源の医師に聞いたところ、CTについては、当日当直だった内科医は、自分が担当医に撮影を勧めたことはないと断言し、担当医も、内科医からCTに関して助言を受けたことは記憶にない。今回の新聞記事の中でこれが一番腑に落ちないところだと言ったそうです。
CTを撮ることは考えたが搬送先が見つかった時、できるだけ早く送れるように分娩室で待機するほうがいいと考えた。放射線技師を呼び出しCTに電源を入れウオームアップしてから撮影するまで一時間前後かかるし、分娩室は病院の南西の端で、CT室は北東の端であり、距離的にもかなり離れている。現像してフイルムを持っていくことを考えるとさらに半時間ぐらい時間がかかると判断した。また搬送先がすぐに見つかるだろう、自分でも患者さんの状態を直接話してみようと考えたそうです。ところがまず最初に連絡した頼みの大学は、運悪く、緊急帝王切開がはじまったばかり。無理を言って手術室の当直医を呼び出し、事情を説明したがとても受け入れられる状態ではない。当直医は「なんとか帝王切開が一段落すればどこか探します」といってくれたが、こうなれば自分でも探さなければならないと考え、電話をかけ続けたそうです。
分娩監視装置は全経過でほとんど装着してあり、記録も残っているし、マグネゾール投与後は痙攣は再発しなかったとカルテに記載があるそうです。
奈良県産婦人科医会理事会の皆様、記者会見ありがとうございました。
また新しい情報が入ればアップします。
この情報からもm3流出情報は奈良県産婦人科医会経由の可能性が強くなります。記者会見の内容がどうであったかの詳しい内容が残っていませんのでわかりませんが、m3情報の大元は奈良産婦人科医会の可能性がかなり有力です。声明内容及び記者会見でのやり取りがまず情報の一報であった可能性が大です。
またこの投稿がある程度声明及び記者会見に準拠したものであれば、家族が公開したとされる2日分の看護記録だけではなく、分娩監視装置の記録も入手している事が示唆されます。さらにですが、当初流れた事件当夜の産婦人科医2人説が、
カルテには主治医、担当医、○○Dr.等複数の記載方法で書いてあったそうだし
から医師記録判読の混乱から生じた事、すなわちカルテは看護記録だけではなく、医師記録も含めて入手され分析検討された事が分かります。これは憶測ですが、声明発表の記者会見時が当初の二人説の根源かもしれません。
声明発表の記者会見の報道記事のマスコミの扱いは非常に地味なものがあります。また2日後ですから、その後も見直して検討して新たな事実が確認できた可能性があります。この二つの事情からカルテに基づいた真実を周知する必要性を考え、正式に入手した公開情報から分析された事をネットに公表したのではないかと考えます。それならば最初は声明の要旨部分であって、追加情報はさらに分析した詳細情報に変わったと考えれば理解できます。
休日なのえらい長文になりましたが、m3にはこの通報者以外からも雑然たる情報があったようですが、それについては知りません。またこの通報者の投稿がこれだけであったかどうかも知りません。私が確認できる範囲で個人情報保護に違反すると考えるのはやはり、
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患者家族の親戚に当たる勤続50年近かった元総婦長が病院側と患者家族の橋渡し役(スポークスマン?)になっている。
長すぎたのでm3情報のまとめを作ります。
後は読売のカルテ写真情報があれば助かるのですが。