千葉大産婦人科の叫び

これは産科危機マップを作る途中に見つけたものです。産科医療の現状と問題点 -大学病院の立場から-と題され、日本及び千葉の現状を的確に論じています。私が解説するより、原文を読んでもらう方が遥かに有用なんですが、抄読会のつもりで紹介します。

まず産科医療の努力の後です。




さすがに千葉大で、分娩形態が産婆による自宅分娩時代、助産所時代、そして病院管理時代に移行する事で、どれほど妊産婦死亡率が下がったかを鮮やかな表にして示しています。産科医でなくとも、医師なら助産所分娩やましてや自宅分娩の危険性が高いことは常識ですが、産科医不足から助産所分娩を賛美する人は、この妊産婦死亡率をもう一度上昇曲線に戻す事を主張している事になります。

これほど妊産婦死亡率が低下しても死亡する人はいます。それでもその少なさの表現を

 最近の日本産婦人科学会の統計によると、出産250人に1人の割合で救命のための高度医療が必要となっている。そのうち99%が救命されているが、残り1%は治療にもかかわらず、大量出血や妊娠高血圧による頭蓋内出血で死亡している。救命率99%は、先に述べたように世界に誇ることのできる数字であり、産科施設の努力の成果である。しかしながら、死亡例を個別にみれば例外が存在し、救えるはずの命が失われたというケースが存在してもおかしくないがあくまで少数であろう。

250人に1人の割合で妊産婦が生命の危機に瀕し、そのうち99%はそれでも救命できています。残り1%の実数は

    平成17年度の集計では、全国で106万人が生まれ、62名の妊産婦が死亡した。
妊産婦死亡数は10万人あたりの単位で表すらしく5.7人となります。これはアメリカの10人より低く、インド(なぜインドかは不明)の400人の1/100程度になります。インドでは日本の分娩換算で4400人が年間に死亡している事になります。アメリカの頻度なら110人です。

その輝かしい産科医療を支える医師が急速に減少しています。




医師の総数が堅実に増加するのと反比例するかのように減少しています。実は産科医の実働数の把握が非常に難しくて、現在何人なのかの正確なデータがありません。産科医は産婦人科医と一括りにされるのですが、産婦人科医にも産科医と婦人科医がいます。もちろん両方されている医師もたくさんおられますが、分娩を主体に扱っている産科医が一体何人なのかのデータがないのです。

千葉大では7973人説を取っていますが、これは全国周産期医療データベースに関する実態調査に準拠したと考えられます。私がブログで扱ったときには、この数字からさらに、大規模施設では婦人科や生殖医療にほぼ専属の医師が約半数いるとして、7103人説を提唱しています。どちらにしても深刻なほどの減少ぶりです。この論文ではさらに減少の証拠として日本産婦人科学会の入会数をあげています。

 2003年に卒業したもののうち産婦人科学会入会者は336名であったが、翌2004年卒業者では285名と30%減となった。とりわけ、男性医師の減少が顕著であった。
 平成16年の統計によると、産婦人科学会員は10163名で、毎年300人のペースで減少している。このうち分娩を扱っているのは7937人にすぎず、ひとり当たりの分娩取り扱い数は139件/年である。これは、適正とされる数(120件/年)より20%過剰である。取り扱い分娩数を適正な値にするためには、産科医を1500名増やす必要がある。高齢化による自然減を考慮すると、この人数の産科医を増やすことは容易ではない。

産婦人科では産科医だけではなく産婦人科医師数事態がジリ貧である事を指摘しています。ジリ貧に拍車をかけているのが女性医師の増加とも指摘しています。

年々女性医師の比率が高まり、新規入局者の7〜8割が女性となっている。

誤解していただきたくないのは女性が医師になる事、ましてや産科医になる事を非難しているわけではありません。しかし現状は女性医師が出産、子育てを行なうには労働環境があまりにも苛酷で、離職せざるを得ない状況に追い込まれているとの指摘です。




表が示す事がそのままなんですが、子供が生まれただけで半分が離職しています。子供が複数になれば当然のように離職率が高まっていきます。これは産科医が減少したが故に、育児中であっても女性医師に100%の労働を要求せざるを得ず、要求されるが故に余計に離職に拍車をかける悪循環が出ていると考えられます。産科医の仕事は性質上「24時間戦えますか」にならざるを得ないものがあり、全産科医一人当たりの平均分娩数は私の試算では150に達します。これは適正とされる年間120分娩を遥かに上回ります。職場に余裕が無いから育児中の女性であるからといって、これをなんとかカバーする余裕が無くなっている厳しさがあります。

そんな労働環境の厳しさも、論文は労働時間で指摘しています。

 週平均勤務時間の集計によると、産科医の勤務時間は69.3時間で、きわめて過酷な労働とされる宅配業よりさらに長い。ちなみに、小児科は68.4時間、外科が66.1時間で、医師平均では63.3時間である。(これらはいずれも法廷労働時間の40時間を遙かに超えており、過労死認定の目安とされる60-65時間をも超えている。)
 余談ながら、労働時間が長いために時給でみたときの勤務医の収入は、看護師のそれより低いという統計がある(週間東洋経済)。この割安感も勤務医の意欲を低下させる一因となっている。

内診問題にも詳細なデータを上げて指摘しています。

 わが国の分娩のうち、半分の50万件あまりが病院で取り扱われている。病院では、4,000人の医師と15,000人の助産師とが診療に当たっている。一方、残り50万件の分娩が、診療所で取り扱われている。この診療所では、3,000人の医師が、助産師3,000人とともに分娩管理に当たっている。したがって、診療所で働く助産師は少なく、全国で10,000人の助産師が不足している。

助産師数の概数計算はやった事が無いので、この数字の出典はわかりませんが、1万人の助産師不足は、どうにもこうにも埋め難い数字です。たしか厚生労働省試算では3000人とかもありましたが、実数は1万人説が正しいかと思います。

集約化問題も取り上げていますが、非常に歯切れの悪い主張となっています。

 このような状況を打開するため、国の指導のもとで都道府県単位での医療資源の集約化(医師を一箇所に集める)が図られることになった。(しかし、いくら道路が良くなっても、車で1時間以上をかけて漸く産科診療施設にたどり着くという状況は好ましくない。このような産科の特殊性から、集約化による対応に異論をとなえるむきもある。)

これは産科医の数からすると集約化は必要だが、集約化は一面アクセスの低下も招き、周産期医療の観点から好ましいとは言えないの姿勢が滲み出ているかと考えます。とくに地方では、妊婦検診に通院だけで1時間なんて事も出現しており、集約化を唯一の解決策として、錦の御旗を振り切れない事を表していると考えます。

奈良事件についても言及しており、

 奈良県とよく似た状況が、千葉においても発生する可能性があり、事実過去には類似したケースが報告されている。
 救急搬送システムの整備はきわめて大切である。妊娠高血圧症から子癇発作をきたした妊婦を抱えた一人医長が、病状の急変に対応しつつ搬送先を探すのは、事実上無理である。

はっきりと千葉でも起こっていると明言しています。

続いて千葉市の現状についても触れており、

  1. 8000件の分娩がある
  2. 産科医は約50人である
  3. 産科医1人当たり160件の分娩を行なっている事になる
この前提の上で

 市内には、周産期母子医療センターに認定された施設はない。平成16年3月と平成19年1月にそれぞれ、1病院が分娩取り扱いを中止した。産科医師の51%が65歳以上と高齢化しており、すでに医師の半分が分娩取り扱いをやめている。50歳以下の医師は僅かに25%に過ぎない。

先ほどあげたデータから明らかなように、産科医は毎年確実に減少しています。そんな現状の中で、千葉市の産科医の構成は、

  • 50歳以下が25%(約13人)
  • 50〜65歳が25%(約13人)
  • 65歳以上が50%(約25人)
ここで千葉大附属病院のHPで医局員を調べてみたのですが、掲載されている医局員が全部で17人。卒業年次から年齢を推測すると、51歳の大学院准教授を筆頭に50歳代が3人、40歳が1人、30歳代が9人、20歳代が3人、不明が1人(おそらく20〜30歳代)となっています。この医局員名簿が派遣医を含むかどうかの解釈が微妙ですが、全員千葉大病院に在籍であれば、千葉市の50歳以下の産科医はすべて千葉大の医師という事になります。50〜65歳も約13人中10人が千葉大医師となります。また20〜30歳代の千葉大産婦人科医師13人中7人が女性医師となります。この推移も表にまとめられているのですが、




この表から、平成に入ってから産婦人科医局に地殻変動が起こったことが読み取れます。平成元年から10年の間に入局者こそ51人ですが、男女比が39:12となり、転身者が12人、とくに女性医師は12人中6人が転身しています。平成11年以降になると9年間で24人の入局に減り、男女比は5:19、完全に女性医師優勢になり、転身者は3人、死亡が1名で、これはすべて女性医師です。

なおかつ表の説明にある通り、マンパワーの表なので女性医師の対男性医師係数を0.7にしていますので、実数はさらにの女性医師優勢の転進者多数となります。修正計算をしておけば、男女比は平成元年〜10年で39:17、平成10年〜19年は男女比は5:27になります。

これが5年すればどうなるか、ましてや10年経てばどうなるかは誰の目にも明らか過ぎます。この構成は千葉だけの特殊事情ではなく、ほぼ全国共通です。日本の産科医療が瓦解するのは文字通り時間の問題と言えます。

これも前に取り上げた話題ですが、医師の需給に関する検討会報告書で、女性医師の労働係数が対男性医師比率で0.7としたのを1.0に引き上げた話があります。これについてもきっちり指摘しています。

アメリカでは、女性医師(母性医師)の場合労働時間の0.3を出産や子育てに使うことを前提にしているという。したがって、マンパワーという面から見ると、女性医師のそれは男性の0.7ということになる。最近のわが国の統計では、女性医師の30%が、出産や育児を契機に離職していることから、0.7以下のマンパワーとなっていると思われる。周産や育児に対するサポートが不十分であることが大きな原因となっている。

私は初めて知ったのですが、女性医師の対男性医師の労働比率が0.7となっていたのはアメリカに見習ってのもののようです。私はアメリカに住んだ事が無いので聞いた話だけですが、日本と較べて、アメリカの女性医師が働くための環境整備は格段に整っているとされます。それ以前に医師の労働環境が隔絶しているのですが、そんな日本が0.7を1.0にする事がいかに無茶苦茶な話しかが良くわかります。

どうも抄読会にしては散漫になりましたが、是非、元の論文読まれることをお勧めします。