平成18年度 地域医療対策委員会 中間報告書

噂の僻地義務化が書かれていると言われている中間報告書です。ページ数にして20枚の代物ですがphysician先生のリクエストもあり読んでみます。まずは関わったメンバーの紹介から、

委員長久野 梧郎愛媛県医師会長
副委員長鈴木 勝彦静岡県医師会副会長
委員淺野 定弘滋賀県医師会長
委員上原 春男京都府医師会副会長
委員薄田 芳丸新潟県医師会理事
委員合馬 紘北九州市小倉医師会長
委員大久保 幹雄山梨県医師会長
委員大山 朝賢沖縄県医師会常任理事
委員加藤 紘之北海道医師会副会長
委員近藤 太郎東京都医師会理事
委員佐々木 美典山口県医師会常任理事(平成18年12月9日逝去)
委員篠崎 英夫国立保健医療科学院院長
委員地後井 泰弘熊本県医師会副会長
委員長倉 靖彦神奈川県医師会理事
委員弘山 直滋山口県医師会理事
委員本田 麻由美読売新聞編集局社会保障
委員和田 一穂 青森県医師会常任理事

正直知らない人がばかりなんですが、一人だけわかる人がいます。「15人のユダ書」に名を連ねる読売新聞編集局社会保障部 本田麻由美氏です。こんなとこにも顔を出しているんですね。

まず「はじめに」より抜粋です。

 かねてより、医師の需給に関する将来見通しでは医師数の過剰を視野に入れ、医学部定員の削減に取り組んできた経緯がある。しかし、少子高齢化社会が進行するなかで、医師数全体というマクロ的な問題とは別に、医師偏在というミクロ的な産科医、小児科医不足が発生し、社会問題化した。

 さらには、病院における勤務医不足が病院における医療提供と医業経営を厳しいものにしている事実がある。また、郡部、へき地、離島などにおける医師不足もさらに深刻さを増している。国民の権利として「どのような地域でも公平で平等な医療が受けられる」ことを前提とするならば、これらの問題は国の医療体制の根幹を揺るがす問題として、国、地方行政、医療関係者、国民が連携して解決していかなければならない。

厚生労働省の不動のキャッチフレーズである「医者は足りており、余りつつある」の前提はあるが、マクロは充足しているがミクロで不足しているからなんとか考えようです。この認識に不満を抱く医師は山ほどいるかもしれませんが、医師抑制策に深く関与してきた日医としては精一杯の表現と考えます。

これは昨日のエントリーでも書いたのですが、平成10年までの医師需給の方針の経緯がまとめられています。

昭和45年「最小限必要な医師数を人口10万人対150人とし、昭和60年を目途に充たそうとすれば、当面ここ4〜5年のうちに医科大学の入学定員を1,700人程度増加させ、約6,000人に引き上げる必要がある」との見解が明らかにされた。
昭和48年「無医大県解消構想」 いわゆる「一県一医科大学」設置を推進
昭和58年「人口10 万人対150 人」の目標医師数の達成
昭和61年「将来の医師需給に関する検討委員会最終意見」において、「当面、昭和70年(1995年)を目途として医師の新規参入を最小限10%程度削減する必要がある。」との見解が示された。
平成5年 医学部入学定員が7,725 人となった(昭和61 年からの削減率7.7%)。
平成6年「医師需給の見直し等に関する検討委員会意見」において、「昭和61年に佐々木委員会が最終意見で要望し、大学関係者も昭和62年に合意した、医学部の入学定員の10%削減が達成できるよう、公立大学医学部をはじめ大学関係者の最大限の努力を希望する。」との見解が出された。
平成9年「医療提供体制について、大学医学部の整理・合理化も視野に入れつつ、引き続き、医学部定員の削減に取り組む。」旨が閣議決定された。
平成10年医学部入学定員7,705 人(昭和61 年からの削減率7.8%)。「医師の需給に関する検討会報告書」において「新規参入医師の削減を進めることを提言する。」との見解が示された。

この平成10年までの施策の総括はこう書かれています。

 あらゆる地域の国民へより公平で、より平等な医療提供を可能にすることを原則とするならば、医師需給の問題はマクロ的視点からのみではなく、へき地における医師確保や診療科毎のバランスの取れた医師の配置などミクロ的な視点も不可欠である。へき地や特定の地域における恒常的な医師不足は勿論、ここ数年、指摘されてきた小児科医、産科医の不足問題はミクロ的な視点からの政策が不十分であった結果といえる。

 それは医療を取り巻く環境の変化、すなわち人口構造の変化による少子高齢化社会の出現と、それによる疾病構造の変化を十分に理解・把握できていなかった所以である。

日医的にはそうならざるを得ないでしょうが、あくまでも医師抑制策は正しいがミクロの視点の配慮が乏しかったとしています。その後、平成16年、17年、18年と国の施策の変化が挙げられていますが、現在の方針を引用しておきます。断っておきますがこれは国の方針です。

【新医師確保総合対策のポイント】

【短期的対応】

平成19年度概算要求への反映

  • 医局に代わって、都道府県が中心となった医師派遣体制の構築
  • 国レベルでの病院関係者からなる中央会議設置により都道府県の医師派遣などの取り組みをサポート
  • 小児救急電話相談事業(短縮ダイヤル「#8000」)の普及と充実

    →軽症患者の不安解消・病院への集中緩和
  • 小児科・産科をはじめ急性期の医療チームで担う拠点病院づくり

    →集約化・重点化を都道府県中心に推進
  • 開業医の役割の明確化と評価

    →軽症患者の不安解消・病院への集中緩和
  • 分娩時に医療事故に遭った患者に対する救済制度の検討

    →無過失責任保険の創設
【長期的対応】

こういう国の方針を受けての日医の対応が次にまとめられています。題して「日本医師会による医師確保に関する見解」となっています。

  1. コンセプト


    • 安全で良質な医療を平等に提供する体制の確保:へき地医療の確保
    • 勤務医の確保:特に外科系を中心とした救急医療の確保
    • かかりつけ医機能の充実:診療所と病院との機能分化と連携
    • 医師会活動の強化:地域医療の充実、安定した医療提供体制


  2. 主な対策 (日本医師会として取り組むもの)


    • ドクターバンクのネットワーク化


      • 医師の就職の情報提供および斡旋を目的とした無料紹介制度
      • 経験豊富で意識の高いベテラン勤務医の活用(定年退職後の再就職等)
      • 各医師会のドクターバンク間の連携
      • 全国的なネットワーク


    • 女性医師バンクの創設、実施


      • 今年度の女性医師バンクを中心とした厚生労働省「医師再就業支援事業」の受託に向け、現在最終調整中。
      • すでに職業紹介事業の許可申請をしており、本年度中の事業開始を目指しているところ。


    • 地域医療のデータベース化


      • 各地域の医療需要・供給の把握、全国的な調査・把握、需給・偏在の将来予測
      • 勤務医の就労環境、勤務時間・内容の把握、臨床研修やいわゆる後期研修の現況
      • 住民・患者の意識、受療行動
      • 好事例・問題事例の汲み上げ、紹介システム(地域医師会→日医→地域医師会)

国の方針とどこが違うかわかり難いのですが、力の衰えた日医でも厚生労働省の方針決定現場には参画し「うん」と言っている立場上同工異曲のものになるのでこんなものでしょう。

話がこんがらがるのですが、この報告書の構造は、

    国の方針→日医の方針→日医の地域医療対策委員会の方針
となっており、実はここからが委員会の見解となっています。まず見解の基本として引用します。

 国はバブル経済崩壊以来、従来にも増して、財政的見地のみから国民医療費の圧縮を図ってきた。これは2年毎の医療費改定の推移を見れば一目瞭然である。日本医師会が、医師偏在・不足の原因を、「国による永年にわたる医療費抑制政策の結果」と断じたことは当然のことといえる。

 したがって、平成18 年10 月17 日に日本医師会が独自に取り組む対策として公表した「日本医師会による医師確保に関する見解」を本委員会は支持するとともに、積極的にその対策に協力するものである。

まあ前段はこれぐらいの事は言ってくれないと誰も医師会費を払わなくなりますからね。後段の対策についての批評は既にやっているので割愛です。

長い長い前置きでしたが、ここからが委員会の見解です。個人的には最初の数行を読んだだけで脱力物でしたが引用します。

 現在起こっている医師確保の問題は、主として、医師の偏在と捉える。確かに、特定の医療機関や診療科の局面においては医師不足と表現できるが、この問題を総合的に捉えた時、やはり、偏在と捉えることが適切と考える。また、ただ単に医師数を増やすことが医師確保の問題解決とはなり得ないことも事実である。

やはり厚生労働省の論理の枠内からの飛躍は不可能のようです。特定の診療科の医師不足といっても、小児科、産科、麻酔科、救急だけではなく、内科や外科まで不足を呈してきているのですが、まだまだ見えてないようです。以下は具体的な提案となっています。

まず「研修医の地域偏在」です。

 新たな臨床研修制度の発足は、各地における医師供給体制を根底から変える引き金となった。新卒の医師は、大学以外に臨床研修の場を求める傾向が強くなっており、一部の大学を除いて大学病院においては若手医師が減少し、地域の医師供給要請に応じることが困難な状態になっている。 その結果、地方の中小都市の病院では「医師不足」が深刻化し、病院機能を縮小せざるを得ない状況も出て来ている。この傾向は、都道府県庁所在地以外の二次医療圏において、より顕著となっている。

 また、新たな臨床研修制度は、地方から都会へ研修医を集中させる結果となったとの意見もある。その一つの要因は、卒業生の数に対して30%増しとなっている研修病院のポストの数にあるといわれている。そこで卒業生の数と研修病院のポスト数を同じとし、さらに二次医療圏毎に人口や医師の過疎程度等を加味して地域枠を設定し配分すれば、研修医の地域偏在は解消されるものと思われる。その際には、研修プログラム、指導医等の研修病院の指定要件を厳格に設定する必要がある。

これは昨日斜め読みした時に目に付いた部分ですが、現在の研修制度のマッチングでは、全研修医の30%増しのポストが容易されており、それが都市部への研修医の偏在の原因となっていると分析しています。そこでマッチングのポスト数を研修医数と同じにすれば研修医の地域偏在は解消するとの提言です。相当な提言とは感じるのですがいかがでしょうか。

続くのは「各大学の地域定着の推進」です。

 既に各地で行われている卒後の地域定着を条件とした奨学金制度(奨学金制度には功罪あるが、それについて議論の余地がある)、あるいは医学部入学時の地域枠の拡大の拡充については、今後とも継続して実施されるべきである。また、地域枠において、目的意識がはっきりしており定着率が高いといわれている学士入学(社会人入学)枠の拡大を考えるべきである。

この提案は医師の資質の本質に関わる事ですが、医師の質・レベルの確保のための担保がどれほど行なわれているかが問題です。「でもしか」医師の蔓延は患者も嬉しくはないと思うのですが。

次は定番の「ドクターバンクの効果的な運営」です。

 今後は、ドクターバンクの効果的な運営が一層重要である。

 ドクターバンクはこれまで多くの県で設置、運営されてきたが、マッチングについては大きな成果を上げてきたとは言い難い。ドクターバンクは医師の職業的特異性からみても他職種からは判断困難な点が多いと思われるので、医師会を中心に運営すべきである。

 その効率的運営のためには、単に需給に任せるのではなく、担当理事が域内の事情を聴取し積極的にマッチングに動くべきである。
また日医は、各県のドクターバンクをネットワーク化し、ドクターバンク間の連携を促進するシステムを構築すべきである。特に、女性医師、シルバードクターの再就業をお願いし、積極的に活用する必要がある。

医師会が従来の医局人事に変わる人事権の掌握をしたいの提言に見えます。しかしそもそも医師会員でない医師にどんな人事力を行使できるのか、医師会員であっても「嫌なところは嫌です」。医局人事が成立していたメカニズムをどれだけ検討したかを知りたいところです。

その次は「診療科の偏在対策」です。

 国は、産科・小児科の集約化・重点化の検討を進めるよう都道府県に強く働きかけている。当面、産科、小児科については二次医療圏単位での集約化・重点化を考えることは止むを得ない。しかし、集約化・重点化に対する捉え方は、地域の事情によって異なるものである。集約化・重点化を検討することで地域の現状とあるべき姿を再認識し、関係者が共通の認識を持つことは重要であるが、机上の空論でない実効性を伴う方向を導き出すことは容易ではない。

 小児科については短期的視点に立てば、従たる標榜として小児科を掲げた開業医師の研修事業も地域によっては有効である。同時に患者の過度の専門医志向を是正する啓発活動も重要である。小児救急電話相談事業(#8000)にも地域の事情に応じて積極的に協力することが必要である。

 また、今後医師を志す者に対しては、医学部卒前卒後教育の中で医師としての使命感を養わせるとともに、各科の魅力、社会的重要性について涵養することが重要である。さらに、卒後の地域定着を条件とした奨学金返還の免除も考慮に入れるべきである。

長いのでまとめます。

  1. 産科、小児科は二次診療圏単位の集約化、重点化はやむを得ないが、机上の空論でない実効性を伴う方向を導き出すことは容易ではない。
  2. 小児科医不足は内科医の再教育、必ずしも小児科医にかからなくても良い、電話相談事業を柱とする。
  3. 医師としての使命感を養わせるとともに、各科の魅力、社会的重要性について涵養することが重要である。
a.はやんわり集約化への批判と解釈します。

b.のうち従たる標榜科の医師に強制すれば一斉に小児科の看板を降ろす危険性があります。また専門医指向の否定はこれこそ机上の空論であり、訴訟社会の現状をほとんど実感していないものと考えます。電話相談事業については既に解説しているので割愛します。

c.の精神論はどれだけ今時の研修医に通用するか評価が難しいですね。

え〜と次は「病院のオープン化対策」となっています。

 医師確保対策として、現在ある医療資源を有効に活用していくことは重要で、医療機関の連携、地域医療における病院と診療所の連携、とりわけ病院のオープン化は必要不可欠である。病院のオープン化による医療機関連携体制の構築を地域における医師確保のひとつの方策と位置づけて、地域医師会が音頭をとって二次医療圏単位で主要病院のオープン化の検討をすすめていくべきである。

 また、医師会共同利用施設のひとつである医師会病院については、これまで地域医療の活動の拠点として、かかりつけ医と連携しつつ地域の医療に貢献してきたことは異論のないところである。医師会病院が地域の実情に即した医療連携の様々な形態を模索し、公的病院やその他の民間病院に対する病院オープン化のモデルとなることは有益なことである。

オープン化についてはどこかの講演で聞いたような気がするのですが、興味がほとんど無かったので記憶に殆んどありません。力説するほど有効な対策なんでしょうか。よくわからないので評価は保留としておきます。

「地域住民・患者との相互理解」

 医師会が医師確保対策を推進するにあたっては、地域の住民・患者に現在の医師偏在の問題に理解を求めることが必要である。地域住民・患者に率先して医療の抱える問題を自らのものとして捉えてもらうことにより、各地域が直面している産科医療、小児医療、医療全般の問題などへの対策が効果を上げていくものと思われる。

 これは従来から各医師会が日頃の活動の中で取り組んできていることであるが、今後の医師会活動においては、対住民施策として重要な位置を占めるものと考える。

私も医師会の現役会員ですが、従来からの取り組みが成果をあげなかったのと同様に今後の取り組みも期待は薄いと考えています。

それでもってマスコミ、ネットで日医批判の槍玉に上がった「医師不足地域対策」がやっと出て来ます。実は昨日の段階では読み落としていました。引用は上記項目同様全文です。

医学部卒業後の新医師臨床研修制度の研修終了後の一定期間内に、へき地や医師不足地域での勤務の義務化を考慮する。

やっとみつけました。批判は各所でさんざん為されているので、原文を上げるに止めておきます。あえて一つ付け加えればこの報告書の性質として、地域医療対策委員会が日医に提言したもので、形式上はまだ日医の正式方針では無いというぐらいでしょうか。

最後は「おわりに」になります。「おわりに」には

次章「おわりに」において、この問題に対する率直な意見を述べて本報告書を終える。日医執行部におかれては本報告書を参考とされ、今後の活動に反映されることを希望する。

となっています。長いですが、これもあえて全文引用として今日のエントリーの終わりにしたいと思います。

 この中間報告により、我々は医師の確保問題に対する処方せんを提示したが、それには緩やかな効果はあったとしても、現実的に考えればこの問題に対する即効的効果のある特効薬とはなりえないことは認識している。そして、対策が机上における計画通りに動くことなどは稀であることも覚悟している。これらの対策を実施するに当たっては、医師や行政などの供給者側の視点からではなく、あくまでも患者という需要者側の視点から安全で良質な医療を確保するという姿勢が重要で、試行錯誤を恐れずに、地道に進めていかなければならない。

 われわれが忘れてはならないのは、形あるものを一度壊してしまうと、それを元に戻すのは容易ではないということである。その端的な例が英国の医療制度といえる。サッチャー政権下による医療費抑制策がブレア政権下では深刻な問題を生ぜしめ、ブレア政権が急遽政策転換をして医療への多額の予算投入を図っているが、一旦壊れた医療供給体制は簡単には元に戻らないのが実情のようである。

 現在の医師の確保問題を放置すれば、日本の医療提供体制が崩壊に向かうことは誰もが疑いを持たないものである。何はともあれ、国、都道府県、市区町村、大学、医師会、病院団体などの関係者が都市と地方、また、都市部と郊外、地方都市と郡部などのそれぞれの事情や地域性を考慮に入れて、当事者意識を共有しながら十分な連携を図りつつ、施策の実行に取り組むことが重要である。さらに、国民にも医療を自らの問題として捉え、自らの責任で国民皆保険制度を守ることを働きかける必要がある。

 そして、地域医療対策委員会の中間報告書として医師確保対策をまとめつつ素直に思うことは、現在、我々が目の当りにしている医師偏在という事象は過去の結果ということである。すなわち、厚労省による永きに渡る過去の政策の積み重ねとして現れた結果を、今、われわれは見ているに過ぎないのである。関係者がこのことに対する認識を十分に持ち、さらに反省しない限りは問題の根本的な解決は見出せないであろう。われわれ地域医療対策委員会委員は何よりも先に、医療を守り、国民・患者に貢献することを念頭に置いているのであって、厚労省の過去の施策が誤りであったと責めているのではない。

 これらの問題の本質は何処にあるのか。それは、事象として現れる各問題への対策や戦術はあっても、問題解決を総合的に図る戦略がないことにあると思われる。厚労省には数多くの検討会、研究会があり、その検討会、研究会の報告を基礎として各問題に対する解決策を練っている。しかし、細分化されたテーマごとに検討会、研究会を設置して、寄木細工のような施策を行っても、現在の複雑な社会に対応しきれるはずもない。

 細分化されたテーマを個々に掘り下げて検討する必要はあるが、それを有機的に結び付ける機能、核となる組織も必要なことを忘れてはならない。場当り的な問題解決あるいは、時間とともに形を変えた問題が発生するといったいたちごっこを避けるためにも、全体を統括する司令部・司令塔が必要なことは否定しがたい。この必要性を認識し、この設置を早急に行わない限り、医師の確保問題も他の重要問題も根本的な解決は望むべくもない。

問題の本質をある程度はつかんでいるような気配は感じるのですが、そこからの本音の具体策に踏み込むのを留まらせる巨大なバイアスと言うか鉄のくびきの存在を窺わせる文章と感じます。この委員会もまたあらかじめ決められた結論の枠内でしか活動していないのは明らかで、そこからの飛躍は許されないというか、保身のために宜しく無いということでしょうか。

ただし厚生労働省の検討会報告書とは違い、バイアスのかかり方というか、影響力の乏しさからか、端々にまだ本音の部分がにじみ出ているようには感じます。でもそれ以上ではありませんし、それ以下でもありません。もっともヘマをしているのは、言うまでもなく僻地研修の義務化の提言です。相当な分量の中間報告書ですが、全部で3行の素っ気無い記述のこの部分だけが日医の考えとして流布されているのは間違いありません。それをねじ入れた事が厚生労働省の勝利と読み返すことは可能かと考えます。